Из средств, подавляющих фибринолиз, наиболее доступна и получила широкое распространение эпсилон-аминокапроновая кислота (ЭАК), которая используется как для системного, так и для местного применения. Препарат блокирует активаторы плазминогеиа и частично угнетает действие плазмина (фибринолизина). При острых кровотечениях используется 5% раствор внутривенно в количестве до 100 мл. Целесообразно сочетать ЭАК с введением фибриногена. При небольших кровотечениях возможно и пероральное применение препарата в таблетках (суточная доза до 10-15 г).
Имеется положительный опыт использования антифибринолитических препаратов и других ингибиторов протеолиза, например, контрикала, трасилола, гордокса и т. д.
Сосудосуживающие препараты системного действия имеют ограниченное применение при лечении ОКВОПТ. Используется главным образом питуитрин (вазопрессин), а также соматостатин для лечения пищеводных кровотечений при портальной гипертензии (см. ниже).
Возмещение кровопотери
Возмещение кровопотери является важнейшим элементом лечения больных ОКВОПТ и во многих случаях начинается уже на догоспитальном этапе. В основном же инфузионное лечение осуществляется в ходе обследования больного в стационаре, проведения мер по остановке кровотечения консервативными и эндоскопическими методами, во время экстренных и неотложных операций, а также и в послеоперационном периоде. Поэтому часть вопросов, связанных с кровозамещением, уже затрагивалась при изложении материала предшествующих разделов.
Для кровозамещения используются три группы инфузионных средств:
а) кристаллоидные растворы;
б) высокомолекулярные коллоидные растворы (так называемые плазмозаменители);
в) среды, содержащие эритроциты.
При лечении более легкой группы больных с кровопотерей, ориентировочно не превышающей 500 мл (явные признаки остановившегося кровотечения, удовлетворительное общее состояние, отсутствие отчетливой артериальной гипотонии, шоковый индекс не выше 0,6, гематокрит не ниже 35%, гемоглобин выше НО г/л), необходимости в инфузии сред, содержащих эритроциты, как правило, нет и ограничиваются кристаллоидными растворами иногда в сочетании с плазмозаменителями, причем общий объем инфузии, как правило, не превышает 500-1000 мл.
В более тяжелых случаях используются все три группы инфузионных средств, причем их соотношение в большой мере связано с тяжестью кровопотери.
Хорошо известно, что при остром кровотечении угроза жизни больного связана, в первую очередь, с потерей объема циркулирующей крови и уже во вторую, — с недостатком кислородоносителей — эритроцитов. Так, больной может оставаться живым при потере до 70% эритроцитов, тогда как дефицит более 30% общего объема крови, как правило, уже смертелен из-за острых гемодинамических расстройств. Поэтому в любом случае при наличии серьезной кровопотери кровозамещение начинается с инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов. Во время этой инфузии производится определение групповой резус-принадлежности крови больного и обеспечивается получение достаточного количества содержащих эритроциты инфузионных сред (консервированная кровь, эритроцитарная взвесь и т. д.), что, как правило, требует определенного времени, в особенности, если у больного редкая группа крови.
При тяжелой кровопотере с выраженной гипотонией и анемией на переливание эритроцитсодержащих сред переходят как можно скорее, причем инфузия осуществляется частыми каплями или струйно.
В качестве кристаллоидных растворов может использоваться 0,9% раствор натрия хлорида, однако при большом объеме инфузии он способствует нарушению электролитного баланса (гипернатриемия, гиперхлоремия, гипокалиемия), поэтому целесообразнее пользоваться растворами, имеющими уравновешенный электролитный состав (раствор Рингера-Локка, «Лактосол» и другие). Применение 5% раствора глюкозы при кровотечениях не рекомендуется из-за его гипоосмолярности.
Из высокомолекулярных плазмозаменителей, обеспечивающих поддержание достаточного объема циркулирующей крови, используются полиглюкин, реополиглюкин, макродекс, реомакродекс, желатиноль, реохем, рефортан, стабизол и другие. Одномоментное вливание более 1 л полиглюкина (макродекса), как правило, нежелательно из-за того, что он способствует ацидозу и агрегации эритроцитов. Избыточные количества декстранов на фоне сниженного диуреза могут повести к увеличению вязкости мочи и блокаде почечных канальцев («декстрозная почка»). Нельзя забывать также, что массивная инфузия гиперосмолярных плазмозамещающих растворов ведет к нежелательному обезвоживанию интерстициального пространства.
До недавнего времени основным средством кровозамещения считалась консервированная донорская кровь. Однако ее свойства сильно меняются в зависимости от сроков хранения. Эритроциты становятся недолговечными, теряют свои кислородопереносящие свойства, приобретают склонность к агрегации, депонированию и секвестрированию вне циркулирующего объема. Белки плазмы денатурируются, в результате чего биологическая ценность консервированной крови быстро уменьшается, а возможность неблагоприятных реакций со стороны реципиента увеличивается, в особенности при массивных трансфузиях, неизбежных при тяжелых кровотечениях. При использовании цельной донорской крови в качестве основной кровозамещающей среды крайне желательно избегать крови со сроком хранения более пяти, в крайнем случае, семи суток, а это требование далеко не всегда возможно выполнить. Даже в свежей донорской крови неизбежное наличие цитрата натрия способствует развитию гипокальциемии, что неблагоприятно сказывается на сердечной деятельности и механизмах свертываемости.
В современной трансфузиологии все чаще используются криоконсервированные отмытые эритроциты (эритроцитарная масса) в комбинации со свежезамороженной плазмой, сохраняющей свои биологические свойства, в том числе и факторы свертывания. Качество криоконсервированных эритроцитов и свежезамороженной плазмы мало зависит от сроков хранения и их использование для возмещения массивной кровопотери почти лишено недостатков консервированной цельной крови (не наблюдается «синдром аллогенной крови», «синдром массивных трансфузий», резко снижается вероятность инфицирования больного гепатитом В, ВИЧ-инфекцией, нежелательной иммунизации, аллергизации).
В зависимости от тяжести кровопотери соотношение между плазмозамещающими растворами и эритроцитсодержащими средами существенно изменяется. Так, большинство авторов считает, что при небольших (до 500 мл) кровопотерях можно, как уже упоминалось, ограничиться коллоидными и кристаллоидными растворами в количестве 500-1000 мл. При кровопотерях средней тяжести соотношение должно составлять 1:1 или 1:1,5 а при тяжелых кровопотерях количество переливаемых эритроцитсодержащих сред должно в 2-3 раза и более превосходить суммарное количество растворов кристаллоидов и плазмозаменетелей.
Существует множество методик, предложенных для более или менее точного определения общего объема инфузии для крововозамещения. Однако в практической деятельности все эти, пусть и весьма совершенные формулы, таблицы или номограммы не нашли сколько-нибудь широкого применения. Дело в том, что предварительное количественное определение общего объема крови, плазмозамещающих и кристаллоидных средств, необходимых больному, исходя из его величины кровопотери на момент оценки, вряд ли вообще реально, да и не может определить конкретную тактику инфузионной терапии. Последняя определяется постоянным динамическим контролем за результативностью осуществляемых вливаний, который позволяет выбрать рациональный темп инфузий и установить достаточность (или недостаточность) введения тех или иных ее компонентов.
Контроль за результативностью инфузионного лечения осуществляется по следующим направлениям:
Г. Оценка общей гемодинамики.
2.Оценка содержания эритроцитов в циркулирующей крови.
3.Оценка состояния перфузии и обмена в органах и тканях.
Состояние общей гемодинамики оценивается на основании:
а) частоты пульса;
б) систолического артериального давления;
в) центрального венозного давления.
Приемлемым результатом считается снижение частоты пульса ниже 90 в 1 мин и повышение систолического давления выше 100-110 мм рт. ст. (ниже характерного для данного больного исходного уровня не более чем на 20 мм). Шоковый индекс при этом составляет 0,8 и менее. Как уже упоминалось, добиваться нормализации уровня давления не имеет смысла, а иногда и опасно из-за возможности рецидива геморрагии.
ЦВД имеет огромное значение в оценке эффективности инфузионной терапии. При значительных кровотечениях оно снижается до уровней, близких к нулю.
Уровень выше 50-100 мм вод. ст. должен считаться удовлетворительным, то есть обеспечивающим достаточную преднагрузку сердца, а, следовательно, достаточный минутный объем. Увеличение ЦВД до более высоких цифр может свидетельствовать об избыточности инфузионной терапии и представляет опасность, в особенности для пожилых больных.
Содержание эритроцитов в циркулирующей крови оценивается по гематокриту, содержанию гемоглобина в литре крови. Как также упоминалось, добиваться безусловной нормализации этих показателей при остром кровотечении также нерационально, и большинство авторов считают приемлемым достижение уровня гематокрита 35% (некоторые считают возможным и даже выгодным сохранять гематокрит на уровне 30%, а гемоглобина — 100-110 г/л).
Лучшим оперативным показателем состояния микроциркуляции в органах и тканях является мочевыделительная функция почек, которые, как уже упоминалось, в первую очередь страдают от недостатка перфузии при любых видах шока, особенно при геморрагиях. Следует иметь в виду, что снижение диуреза уже после восстановления показателей общего кровообращения может зависеть от серьезных остаточных гипоксических изменений в почечной паренхиме, особенно в случаях, когда имел место резко сниженный диурез или анурия. В таких ситуациях приходится стимулировать почечную функцию с помощью мочегонных средств типа лазикса. Хотя восстановление нормального часового диуреза (50 мл/ч) может отставать от восстановления гемодинамических показателей, все же интенсивность Диуреза при благоприятной ее динамике, несомненно, характеризует достаточность инфузионного лечения. Включив в трубку, отводящую мочу, капельницу от использованной инфузионной системы, можно каждый момент лечения следить за динамикой диуреза и эффективностью инфузии, поскольку число апель мочи, выделяющихся в минуту, умноженное на 3, примерно соответствует часовому диурезу в миллилитрах. Так, если в 1 мин выделяется 10 капель мочи, то часовой диурез составляет 30 мл.