Лечение проводится с учетом комплекса диагностических исследований, выполняемых в динамике. Сюда относится определение гликемии, кетонемии и кетонурии, а также концентрации натрия, калия, гидрокарбоната, хлоридов, мочевины в крови. Обязательно проведение клинического анализа крови и мочи, подсчета показателя гематокрита. Проводится обязательный контроль диуреза, для этого иногда приходится катетеризировать мочевой пузырь. Связано это с тем, что при кетоацидозе, особенно тяжелой его форме, развивается дегидратация, гиповолемия, гипоциркуляторные расстройства.
Поэтому рекомендуют вводить в/в 300—500 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью, не превышающей 15 мл в минуту. В раствор добавляют 10—15 ед. инсулина короткого действия.
Лечение кетоацидемической прекомы и комы должно быть комплексным и проводиться по следующим направлениям:
1) заместительная терапия быстродействующими препаратами инсулина, так как инсулиновая недостаточность вызывает развитие опасных для жизни метаболических расстройств;
2) усиленная регидратация организма и коррекция электролитного дисбаланса, включая коррекцию гипокалиемии, возникающей на фоне интенсивной инсулинотерапии;
3) восстановление кислотно-щелочного равновесия;
4) нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;
5) лечение инфекционно-воспалительных заболеваний, спровоцировавших кому, а также профилактика инфекционных осложнений, поскольку кетоацидоз усиливает иммунодефицит у больного сахарным диабетом;
6) выявление и лечение других заболеваний и состояний, вызвавших кому;
7) симптоматическая терапия, направленная на улучшение функции почек, легких и т. д.;
8) тщательный уход за больным и реабилитационные мероприятия после выведения его из комы.
Для удобства используют специальный лист наблюдения, в котором отражаются динамика состояния больного, а также проводимые лечебные манипуляции.
Инсулинотерапия проводится в 3 различных режимах введения инсулина при диабетической коме.
1. Традиционный режим введения высоких доз инсулина основан на следующих принципах:
1) всякое кетоацидотическое состояние сопровождается инсулинорезистентностью, быстрое преодоление которой возможно только высокими дозами инсулина;
2) коррекция метаболических нарушений при кетоацидотической коме должна осуществляться быстро, как только возможно;
3) смертельную опасность для больного с кетоацидотической комой предоставляет не передозировка инсулина, а его недостаточное введение, а риск развития гипогликемии всегда можно устранить профилактическим внутривенным капельным введением глюкозы.
Исходя из этого лечение комы начинают с введения 50—100 ед. инсулина в/в (50 ед. за полчаса, чтобы избежать мощного высвобождения контринсулярных гормонов) и 50—100 ед. в/м, чтобы уже в течение первого часа получить отчетливый сахароснижающий эффект. Введение инсулина в/м, а не п/к связано с расстройством микроциркуляции в начале комы, поэтому часть дозы всасывается крайне медленно и создается опасность более быстрой резорбции и развития гипогликемии несколько часов спустя. У больных, страдающих ишемической болезнью мозга и сердца, стенокардией, особенно перенесших инфаркт миокарда или инсульт, а также у пожилых больных общая начальная доза инсулина должна быть не более 80—100 ед. У беременных, из-за высокой опасности гипогликемии, лечение комы начинают с дозы инсулина не более 50—80 ед.
Контроль гликемии и ацетонурии осуществляют в начальной стадии лечения каждые 1—2 ч. Если после начала лечения содержание сахара в крови увеличивается, то вторую дозу инсулина увеличивают вдвое и 25—50% ее вводят в/в. Если уровень сахара крови остается на первоначальном уровне, то дозу увеличивают приблизительно в 11/2 раза. А если отмечено четкое снижение сахара крови, то вводят количество инсулина, приблизительно вдвое меньше, чем при первой инъекции. По мере снижения уровня сахара крови дозу инсулина также снижают.
При снижении сахара крови на 25% и более вводится половина начальной дозы инсулина 30—50 ед. в/м каждые 3—4 ч. При снижении сахара крови до 13 ммоль/л вводят 16—20 ед. каждые 4—6 ч с добавлением 5%-ного раствора глюкозы наполовину с физраствором хлорида натрия, а при его уменьшении до 11,1 ммоль/л (200 мг) дозу снижают до 8—10 ед. В целом на выведение больного из комы, а затем и из состояния кетоацидоза требуется от 200 до 1000 ЕД инсулина.
В предельно быстрой коррекции метаболических нарушений при кетоацидозе настоятельной необходимости нет. Оптимально медленное, плавное снижение гликемии.
В некоторых случаях возникает опасность тяжелой гипогликемии спустя указанный срок после начала лечения большими дозами. К тому же введение (особенно в/в) больших доз инсулина стимулирует высвобождение контринсулярных гормонов, увеличивая частоту развития инсулинрезистентности. Терапия большими дозами инсулина с быстрым снижением уровня глюкозы в крови опасна не только высоким риском развития гипогликемического состояния (даже при относительно высоком содержании сахара), но и возможностью других тяжелых осложнений (гипокалиемии, отека мозга, лактатацидоза).
Таким образом данный метод лечения используется в исклю¬чительных случаях и очень редко.
2. Режим постоянной внутривенной инфузии небольших доз инсулина. Вначале инсулин вводят на изотоническом растворе хлорида натрия в концентрации 0,5 ед./мл в/в капельно со скоростью 5—10 ед./ч (ориентировочный расчет 0,1 ед. на 1 кг). Если содержание сахара в крови в первые 2—4 ч не снизилось на 30%, то первоначальную дозу увеличивают вдвое. Точно так же поступают, если за 6—8 ч лечения гликемия не снижается на 50%. При уменьшении гликемии до 16,7 ммоль/л (300 мг) скорость введения снижают до 2—4 ед./ч. Оптимальной скоростью снижения считают снижение уровня сахара 3—6 ммоль/л. После достижения гликемии 11,1 ммоль/л внутривенное введение инсулина прекращают и назначают инсулин п/к по 4—6 ед. каждые 3—4 ч под контролем сахара крови. Уровень гликемии поддерживают на уров¬не 8—10 ммоль/л. При сочетании кетоацидотической комы с инфекционными заболеваниями доза вводимого в/в инсулина составляет 12 ед./ч. Данная методика проведения инсулинотерапии считается наиболее безопасной и эффективной. Внутривенное введение инсулина в начале лечения обеспечивает его поступление в кровоток в условиях дегидратации и низкого артериального давления, а малые дозы инсулина предохраняют от резкого снижения уровня гликемии, усугубляющего гипокалиемию и приводящего к развитию отека мозга.
3. Режим внутримышечного введения малых доз инсулина предусматривает введение сначала 16—20 ед., а затем 5—10 ед. через каждый час. В некоторых случаях рекомендуют начинать лечение с внутривенного введения 10 ед. Такая необходимость возникает, когда отмечается значительное снижение артериального давления, а также если в течение 2 ч гликемия не снижается. После достижения уровня гликемии 11,1 ммоль/л переходят на подкожное введение инсулина каждые 3—4 ч. После того как больной начинает принимать пищу и жидкость внутрь, переходят на дробное введение необходимых доз инсулина. При адекватном лечении на 2—3-й сутки больной начинает получать обычное для него лечение инсулином.
Восстановление водно-электролитного обмена и регидратация организма. Дефицит жидкости при кетоацидемической коме нередко достигает 10% массы тела, т. е. 5—8 л. Восполнить такую потерю жидкости быстро, в течение первых нескольких часов лечения, невозможно из-за опасности возникновения острой левожелудочковой недостаточности (отека легких) или отека мозга. Регидратацию осуществляют сравнительно медленно, чтобы в течение первых суток в зависимости от выраженности процесса, возраста больного, состояния сердечно-сосудистой системы, перелить в общей сложности 3—6 л жидкости. Рекомендуют в первые 2 ч ввести 2 л, а затем скорость введения постепенно снижать в 2 раза, в 3 раза и т. д. Возможен и второй вариант проведения ре-гидратации: первый литр жидкости переливают в течение часа, второй — 2 ч, третий — 3 ч. Таким образом, в первые 6 ч терапии вводят 50%, в следующие 6 ч — 25% и в следующие 12 ч — остальные 25% того количества жидкости, которое следует перелить в течение первых суток. Регидратацию проводят осторожно у лиц пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, особенно имеющих признаки застойной сердечной недостаточности. В таких случаях в течение суток можно ввести не более 1,5—2,5 л жидкости. Инфузионная терапия проводится под контролем диуреза, который должен быть не менее 40—50 мл в час. По достижении уровня сахара крови 11—14 ммоль/л в капельницу подключают 5%-ный раствор глюкозы. Это является профилактической мерой развития гипогликемии.
Оптимальным средством регидратации при кетоацидемической коме является раствор Рингера—Локка, наиболее близкий по электролитному составу к плазме крови. В обычных лечебных учреждениях нередко приходится пользоваться изотоническим раствором хлорида натрия. Его введение позволяет восполнить дефицит воды, натрия, хлора. Однако он содержит некоторый избыток ионов хлора, и в некоторых случаях переливание больших его количеств усиливает исходный ацидоз. При исходно низком артериальном давлении целесообразно введение 150—200 мл на-\тивной плазмы с последующим введением раствора Рингера—Локка или изотонического раствора хлорида натрия. Для уменьшения интоксикационного синдрома во время регидратации проводят вливание 400 мл раствора гемодеза.