Лечение хронической надпочечниковой недостаточности. Недостаточность коры надпочечников, или болезнь Адиссона, характеризуется недостаточностью или полным прекращение функции коры надпочечников вследствие первичного их поражения патологическим процессом.
Лечение первичной хронической надпочечниковой недостаточности комплексное и направлено на замещение гормональной недостаточности и при возможности — на ликвидацию патологического процесса, вызвавшего поражение надпочечников
Режим, лечебное питание. Всем больным независимо от степени тяжести показан щадящий режим как дома, так и на работе. Для больных создается благоприятная психоэмоциональная обстановка. Стрессовые ситуации для больных противопоказаны. Связано это с тем, что любое стрессовое состояние (инфекция, физическое или умственное перенапряжение) приведет к увеличению дозы глюкокортикоидов. Больным, страдающим хронической надпочечниковой недостаточностью, рекомендуется носить всегда с собой памятку, в которой наряду с паспортными данными указываются дозы и названия препаратов, которые они принимают. Для длительных поездок рекомендуется иметь с собой флаконы с кортизона ацетатом для внутримышечных инъекций, а также ампулы с гидрокортизоном (100 мг) для внутривенного введения (на случай оказания неотложной помощи медицинскими работниками).
Лечебное питание в комплексе с остальными лечебными мероприятиями направлено на обеспечение восстановления массы тела больного, его трудоспособности, адаптации к неблагоприятным условиям внешней среды. Калорийность пищи определяется в зависимости от возраста. В среднем она должна превышать обычную на 20—25%. Пищевой рацион должен содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов, особенно С и Bj. Для обогащения рациона аскорбиновой кислотой и витаминами группы В рекомендуется отвар шиповника, лимоны, фрукты, овощи, сок сырых овощей, ягод, свежие салаты. Поваренную соль дают в повышенном количестве (20 г). Содержание солей калия должно быть уменьшено. Поэтому в рационе больного уменьшается потребление картофеля, гороха, фасоли, бобов, сухофруктов, какао, кофе, шоколада, орехов, кураги, изюма, грибов. Если больной принимает кортикостероидные препараты, то ограничения в солях калия уменьшают. Количество белка в диете Должно составлять около 1,5—2 г/кг. Мясо можно давать в виде паровых котлет, а при хорошей переносимости—рубленое мясо, рыбу и картофель. Овощи, рыба и мясо должны употребляться только в вареном виде. Из жиров предпочтительнее сливочное и растительное масло, сливки, сметана.
Углеводы, учитывая склонность больных к гипогликемиям, необходимо давать дробно в течение дня. Рекомендуются хлеб, мучные, крупяные изделия, сладкий чай, компот, кисели, варенье, мед. В связи с повышенной потребностью в натрии больному рекомендуются продукты, богатые натрием (сельдь, сыр, колбасные изделия). Режим питания дробный, перед сном рекомендуется легкий ужин (стакан молока), чтобы предотвратить гипогликемическое состояние утром.
У больных с легкой формой удается добиться удовлетворительного состояния путем коррекции режима питания и диеты. В период ремиссии диетотерапия в определенной степени позволяет снизить дозу кортикостероидных препаратов.
Витаминотерапия. В лечении хронической недостаточности надпочечников витаминами основное место принадлежит витамину С. Связано это с тем, что витамин С является стимулятором синтеза кортикостероидов. Рекомендуется следующая методика лечения витамином С. При легкой степени тяжести в летне-осенний период витамин С назначается по 0,25—0,3 г 3 раза в день, в зимне-весенний период — по 0,4 г 3 раза в день.
При средней степени тяжести витамин С назначается по 0,5 г 3 раза в день во все периоды года с добавлением в зимне-весенний период в/в введения по 5 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты ежедневно в течение 15 дней.
При тяжелом течении хронической надпочечниковой недостаточности назначают витамин С в летне-осенний период внутрь по 0,5 г 3 раза в день и одновременно в/в по 5 мл 5%-ного раствора 1 раз в день, в зимне-весенний период — по 0,5 г 3 раза в день и в/в по 10 мл 1 раз в день. Курс лечения обычно составляет 3 недели, за это время происходит достаточное насыщение организма аскорбиновой кислотой.
Затем переходят на поддерживающую терапию: при легкой форме в летне-осенний период в дозе 0,125—0,175 г в сутки, в зимне-весенний — 0,175—0,2 г, при средней степени тяжести — 0,15—0,2 г и 0,25—0,3 г; при тяжелом течении — 0,3—0,35 и 0,4—0,5 г. Кроме того, больные должны обязательно получать сбалансированные поливитаминные комплексы, такие как дуовит, олиговит, декамевит, фортевит и др.
Витаминотерапия в комбинации с режимом и лечебным питанием могут быть достаточно эффективна при легкой форме заболевания и вызывать состояние компенсации. Однако это возможно далеко не всегда. Нередко и при легкой форме заболевания приходится назначать в индивидуальных дозах средства заместительной терапии.
Заместительная глюко- и минералокортикоидиая терапия. При хронической надпочечниковой недостаточности средней степени и тяжелой форме заболевания заместительная терапия является обязательной.
При средней степени тяжести заболевания удается компенсировать состояние больного глюкокортикоидами, а при тяжелой форме заболевания дополнительно назначаются и минералокортикоидные средства. Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидными средствами является основой лечения хронической надпочечниковой недостаточности. Принципы проведения заместительной терапии:
1. Дозы препаратов подбираются индивидуально и должны быть оптимальными, т. е. такими, которые нормализуют самочувствие больных, устраняют пигментацию, восстанавливают массу тела, нормализуют артериальное давление, устраняют тошноту и желудочно-кишечные расстройства;
2. При достижении состояния компенсации дозы препаратов постепенно снижают и переходят на поддерживающие дозировки, которые сохраняли бы состояние компенсации;
3. Глюкокортикоиды принимают с учетом суточного ритма секреции глюкокортикоидных гормонов;
4. При стрессах, инфекциях, операциях, травмах доза препаратов обоих групп увеличивается в 2—3 раза по сравнению с поддерживающей;
5. При развитии симптомов передозировки глюкокортикоидов часть их дозы необходимо заменить препаратами минералокортикоидного действия для приема внутрь (кортинеф);
6. При появлении симптомов передозировки дозы глюко- и минералокортикоидных препаратов немедленно снижают в 2 раза. Когда состояние больного стабилизируется, назначается новая поддерживающая доза, которая должна быть уменьшена;
7. Вид заместительной терапии и дозы применяемых препаратов зависят от степени тяжести заболевания, заместительная терапия проводится пожизненно;
8. Оценка адекватности заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами проводится по клиническим параметрам: оценке аппетита, физической активности, веса, артериального давления, уровня электролитов крови, глюкозы крови натощак и путем направленного сбора анамнеза для выяснения общего состояния.
Лечение гипергликемической гиперосмолярной
неацидотической комы
Гиперосмолярная неацидотическая кома является грозным осложнением вследствие дефицита инсулина. Для этого вида комы характерны следующие отличительные особенности: очень высокая гипергликемия, часто превышающая 55,5 ммоль/л (1000 мг%) и достигающая даже 166,5 ммоль/л (3000 мг%), чего никогда не бывает при кетоацидемической коме; резкая дегидратация; гипер-осмолярность и отсутствие при этом кетоацидоза. Эти метаболические изменения приводят к развитию тяжелых нарушений функции органов и систем и потере сознания. Чаще всего она встречается у лиц пожилого возраста, страдающих инсулинонезависимым сахарным диабетом на фоне недостаточного лечения.
Гиперосмолярная кома встречается приблизительно в 10 раз реже, чем кетоацидемическая.
Лечение гиперосмолярной комы направлено на:
1) введение адекватных доз инсулина;
2) устранение дегидратации организма;
3) ревентивное введение раствора глюкозы;
4) устранение гипокалиемии, возникающей с началом введения инсулина и регидратации (в связи с отсутствием ацидоза гидрокарбонат натрия при гиперосмолярном синдроме не вводят);
5) профилактику отека мозга.
Инсулинотерапия. Лечение инсулином может осуществляться в одном из трех режимов:
1) дробное введение больших доз инсулина;
2) внутривенное введение малых доз;
3) ежечасное внутримышечное введение малых доз инсулина. При гиперосмолярной коме предпочтительны два последних режима, поскольку обеспечивают плавное и медленное снижение гликемии, что очень важно для профилактики отека мозга.