Кроме ингаляционного наркоза существует неингаляционный, при котором препараты вводятся не через дыхательные пути. Наибольшее применение нашел внутривенный наркоз, для которого используется также несколько групп препаратов.
Потенцированный наркоз - выполняется при введении основного вещества на фоне препарата, который прерывает импульсы в различных отделах ЦНС, что ведет к уменьшению вводимого вещества.
Свое особое место занимает и нейролептаналгезия (НЛА) - метод внутривенной анальгезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического аналгетика фентанила. Преимуществом метода является своеобразное действие на ЦНС, характеризующееся быстрым наступлением безразличия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию. НЛА обычно выступает в качестве компонента комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией. Наиболее часто НЛА проводится на фоне ИВЛ закисью азота.
Осложнением наркоза и посленаркозного периода могут являться:
·асфиксия,
·отек головного мозга,
·гипотензия,
·рвота-аспирация,
·регургитация,
·аритмия,
·остановка сердца,
·осложнения легочной системы,
·повреждение периферических нервов,
·острое нарушение мозгового кровообращения,
·гнойно-воспалительные заболевания,
·пневмо(гемо)торакс,
·почечно-почечная недостаточность,
·аллергические реакции
·и др.
Местное обезболивание – неотъемлемая часть современной анестезиологии. Местное обезболивание в различных его видах является одним из лучших средств лечения синдрома боли, оно входит в комплексную терапию шока, обеспечивает достижение одного из главных компонентов общей анестезии – анальгезин.
Местная анестезия – искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части человеческого организма с сохранением сознания.
Анреп В.Н. – в 1879 г. обнаружил анестезирующие свойства кокаина и рекомендовал его использовать в практической медицине для местного обезболивания.
Развитие местной анестезии связано с именем А. Эйнгорна, который в 1905 г. синтезировал новокаин. В нашей стране развитие местной анестезии связано с именем А.В. Вишневского, которым детально разработаны и внедрены методы инфильтрационной анестезии, различные виды новокаиновых блокад. Кроме А.В. Вишневского большой вклад в развитие местной анестезии внесли А. Бир, Г. Браун, А. И. Лукашевич, М. Оберст, Я.Б. Зельдович и другие.
В настоящее время около 50% операций в хирургии выполняются под местной анестезией.
Местная анестезия показана в случаях, когда противопоказан наркоз, или предстоит «небольшая» операция, манипуляция в условиях поликлиники («поликлиническая хирургия»).
Противопоказания:
1) непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности;
2) возраст менее 10 лет;
3) наличие у больных нарушение психики, повышенной нервной возбудимости;
4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии;
5) продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее срочной операции для его остановки.
Перед выполнением местной анестезии, больному проводиться психологическая подготовка, больному объясняют, что во время операции будут сохранены сознание, тактильная и глубокая чувствительность, но не будет ощущение боли. Назначается премедикация.
Различают следующие периоды течения местной анестезии:
1. введение анестетика.
2. начала действия анестетика.
3. полной местной анестезии.
4. восстановление болевой чувствительности.
5. полного восстановления болевой чувствительности.
Наиболее применение из препаратов для местной анестезии нашёл новокаин (Procaini, Hydrochloridum, Procaine, Hudrochloride, …)
Бесцветные кристаллы или белый порошок – кристаллический без запаха. Очень легко растворим в воде (1:1), легко растворим в спирте (1:8). Вводные растворы стерилизуют при + 100°С в течение 30 минут. Растворы новокаина легко гидролизуются в щелочной среде. Для стабилизации прибавляют 0.1 н. в раствор хлористоводородной кислоты до рН 3.8-4.5, положительным его моментом является широта терапевтического действия, отсутствие явлений наркомании (свойственных кокаину).
Новокаин широко применяют для местной анестезии: главным образом для инфильтрационной и спинномозговой анестезии; для поверхностной анестезии он мало пригоден, так как медленно проникает через поврежденные слизистые оболочки. Широко применяют новокаин для лечебных блокад.
Механизмы действия местных анестетиков
Воздействуя на окончания чувствительных нервов и нервные волокна, анестетики препятствуют генерации и проведению возбуждения. Считают, что они действуют на мембраны нервных волокон. Блок проведения по нервным волокнам связан с тем, что анестетики снижают проницаемость их мембраны для ионов натрия, т.е. они являются блокаторами натриевых каналов. Это препятствует образованию потенциала действия и, следовательно, проведению импульса. Имеются данные о том, что анестетики конкурируют с ионами кальция, участвующие в регуляции проницаемости мембраны нервных волокон для ионов натрия. Высказывается также предположение, что снижение ионной проницаемости мембраны аксона может быть связано с повышением анестетиками поверхностного натяжения фосфолипидов, входящих в состав мембран. Это в совою очередь приводит к тому, что ионные каналы закрываются.
Помимо местно-анестезирующего действия, новокаин при всасывании и непосредственном введении в ток крови оказывает общее влияние на организм: уменьшает образование ацетилхолина и понижает возбудимость переферических холинореактивных систем, оказывает блокирующее влияние на вегетативные ганглии, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышцы сердца и моторных зон коры головного мозга.
В организме новокаин относительно быстро гидролизируется, образуя парааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол (ПАБК – ослабляет действие сульфаниламидов вступая в конкурентные отношения, ДЭАЭ – обладает умеренным сосудорасширяющим действием).
Применение и концентрация раствора:
– для инфильтрационной анестезии – 0,25% - 0,5% р–ры
– по методу А.В.Вишневского
(метод тугого ползучего инфильтрата) – 0,125%-0,25% р–ры
– проводниковая анестезия – 1% -2% р–ры
– перидуральная анестезия – 2% 20–25 мл.
– СМА (спинномозговая анестезия) – 5% 2-3 мл
– внутрикостная анестезия – 0,25% р–р
– анестезия слизистых – 10%-20% р–р
Следует учитывать, что чем выше концентрация раствора – тем выше токсичность. Для уменьшения всасывания и удлинения действия растворов новокаина при местной анестезии к ним обычно добавляют раствор адреналина гидрохлорида 0,1% – 1 капля на 2-5-10 мл раствора новокаина. На новокаине разводят некоторые антибиотики (например пенициллин).
Новокаин обычно хорошо переносится больными, однако он может вызвать побочные явления: повышенная чувствительность (головокружение, общая слабость, понижение АД, коллапс, шок), аллергические реакции (дерматит, отек и др.).
Высшие дозы для инфильтрационной анестезии: первая разовая доза в начале операции не выше 1,25 г при применении 0,25% раствора (т.е. 500 мл раствора) и 0,75 г при применении 0,5% (т.е. 150 мл раствора). В дальнейшем на протяжении каждого часа операции – не свыше 2,5 г – 0,25% (1000 мл), и 2 г – 0,5% (400 мл).
Дозы и форма выпуска:
Ампулы
0,25% и 0,5% – 10 и 20 мл;
1% и 2% – 1,2,5 и 10 мл;
Флаконы: 0,25% и 0,5% р–ра – 200 и 400 мл.
Кроме новокаина используются следующие местные анестезии:
– сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами:
- кокаин
- дикаин
- совкаина
– амиды ксилидинового ряда:
- лидокаин
- тримекани
- бупивакаин
Кокаин: 1% – 3% – используется для анестезии коньюктивы роговицы;
2% – 5% – ротовой и носовой полости, гортани, пульпы зуба;
высшая доза – 0,03 г. разовая и суточная.
Дикаин – сильный местный анестетик, но и его токсичность выше (в 2 р. кокаина и в 10 р. новокаина).
0,25% – 0,5 – 1% – 2% –2–3 к. в глазной практике
0,25% – 0,5% – 1% – 3 мл., при ФГДС, при интубации трахеи, в
оториноларингологии; (2% – 3% – реже)
0,25% – 0,3% – 15–20мл (в 3–4 этапа по 5 мл) при перидуральной анестезии;
высшая доза: ВДП – 0,04 г. однократно (3мл 3%)
перидуральная анестезия – 0,075 г. (0,3% – 25 мл)
Лидокаин – 0,5% р–р токсичность примерно приравнивается к новокаину токсичность 1% –2% р–ра повышается на 40–50% для: – инфильтративной анестезии: 0,25% – 0,5% (0,25% до 1000 мл, 0,5% – 500 мл)
– проводниковой: 05% – 1% или 2% до 50 мл
– смазывания слизистых – 1%, 2% (5%) до 20 мл
Формы выпуска: 1% р–р по 10,20 мл,
2% р–р – 2 и 10 мл
10% р–р – 2мл
Тримекаин : инфильтративная анестезия: – 0,125% (до 1500 мл)
поверхностная – 2%-5% – 2-8 к. (в ортальтологии, ЛОР)
инфильтрационная - 0,25% до 800
- 0,5% до 400
проводниковая анестезия: – 1% до 100 мл
– 2% до 80 мл
перидуральная анестезия: – 1%,1,5%, 2% р–ра
2% до 20-25мл, 1% – 5мл + 10 мл + (до 50 мл);
СМА – 5% – 2-3 мл
Классификация
I. по способу: – терминальная (блокада рецепторов)
– инфильтрационная (+ мелкие нервы)
– проводниковая (нервов и нервных сплетений)
– эпидуральная и СМА (на уровне корешков СМ)
– внутривенная, внутрикостная.
II. по механизму: – фармакодинамическая
– физическая (гипотермия) хлорэтил
– электроанальгезии
III. стадии: 1. Введение анестетика.
2. Начало действия анестетика.
3. Полного обезболивания (Местной анестезии)
4. Восстановление болевой чувствительности.
5. Полного восстановления болевой чувствительности.
Способы местного обезболивания
1. Орошение: Метод местной анестезии, основанный на нанесении на кожу ЛОР – оториноларингология слизистые анестетика, которые блокируют рецепторы нервных окончаний (дикаин, лидокаин, кокаин). Применяется в оториноларинотологии, при выполнении ФГДС, ФБС.