Спинномозговая анестезия относится к проводниковой анестезии. Осуществляется путём введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. Применяют при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы: желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезёнке, органах малого таза, а также нижних конечностях. Анестезирующее вещество блокирует задние (чувствительные) корешки спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передние (двигательные) корешки с развитием двигательного паралича (миорелаксации). Блокируются также преганглионарные симпатические волокна, проходящие в составе передних корешков, что вызывает изменения сосудистой иннервации, приводящие к расширению артериол в зоне иннервации. При блокаде симпатических волокон, участвующих в формировании чревных волокон, расширение сосудов органов брюшной полости, таза, нижних конечностей может приводить к депонированию в них крови и падению артериального давления.
Для прохождения спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с хорошо подогнанным мандреном, шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра, с хорошо подогнанными поршнями. Применяют 5% раствор новокаина. 0,5–1% раствор совкаина. За 30 мин до операции больному вводят подкожно 2 мл 20% раствора кофеина и 1 мл 5% раствора эфедрина.
Больного усаживают поперёк стола, ноги устанавливают на табурет, колени должны быть приподняты, спина максимально выгнута. Медицинская сестра стоит впереди больного, пригибает его плечи к низу и помогает удерживать принятую позу. При проведении пункции в положении лёжа больного укладывают на бок, спина располагается на краю стола, колени притянуты к животу, подбородок прижат к груди, спина максимально выгнута. Помощник стоит впереди больного и, удерживая больного одной рукой за шею, другой – за таз, фиксирует его в таком положении, стараясь выгнуть отдел позвоночника, где выполняется пункция.
Пункцию обычно производят между остистыми отростками LIII и LIV или LII и LIII. Ориентиром служит остистый отросток LIV, который расположен на линии, соединяющей задневерхние ости подвздошных костей. Операционное поле обрабатывают любым антисептиком (спирт, гибитан, лакосепт и др.). Кожу в месте инъекции инфильтрируют 0,25% раствором новокаина. Иглу водят по средней линии между остистыми отростками с небольшим (5–10°) наклоном книзу. При прохождении иглой межостистой, надостистой и жёлтой связок ощущается сопротивление, которое при проколе связок исчезает. Второе лёгкое сопротивление отмечается при проколе твёрдой мозговой оболочки; преодолев его, продвижение иглы прекращают, мандрен извлекают, игле вращательными движениями продвигают на 2–3 мм, прокалывая внутренний листок твёрдой мозговой оболочки. Появление прозрачной цереброспинальной жидкости свидетельствует о правильно произведённой пункции. При отсутствии или недостаточном поступлении жидкости иглу поворачивают вокруг оси, продвигают вперёд на 1–2 мл. Если жидкость из иглы не появляется или показывается кровь, иглу удаляют и пункцию повторяют между другими остистыми отростками.
При правильном проведении пункции в шприц набирают 2–3 мл цереброспинальной жидкости, смешивают с 1–2 мл 2% раствора лидокаина или 1 мл 5% раствора новокаина и вводят в спинномозговой канал. Больного сражу же укладывают на операционный стол, опустив головной конец стола на 15° при введении совкаина, или приподнимают его при введении новокаина. Придание соответствующего положения больному позволяет предупредить распространение анестезирующего раствора на выше расположенные отделы спинного мозга и на продолговатый мозг, что зависит от плотности анестезирующего вещества. Раствор совкаина имеет меньшую плотность, чем цереброспинальная жидкость, и потому будет распространяться кверху, а раствор новокаина большей плотности будет распространятся книзу.
Противопоказаниямик спинномозговой анестезии являются:
1. травматический шок,
2. тяжёлая интоксикация при перитоните, сопровождающая гипотензией,
3. артериосклероз,
4. миокардит,
5. воспалительные заболевания кожи в области спины,
6. деформации позвоночника.
Осложнения:спинномозговой анестезии является:
1.снижение артериального давления, обусловленное блокадой симпатических волокон. Чаще осложнения наблюдаются при анестезии на уровне низких грудных и верхних поясничных сегментов спинного мозга. При обезболивании на уровне нижних поясничных сегментов спинного мозга гипотензии обычно не наблюдается. Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят сосудосуживающие препараты и переливание противошоковых кровезаменителей. Для централизации кровообращения поднимают и бинтуют нижние конечности.
2. При распространении анестезирующего препарата вверх по субарахноидальному пространству возможно выключение верхних волокон, иннервирующих межрёберные мышцы, что может привести к дыхательной недостаточности или остановке дыхания. Для лечения дыхательной недостаточности применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания искусственную вентиляцию лёгких.
3. В позднем периоде после спинномозговой анестезии могут возникать головные боли,
4. Двигательные парезы,
5. Гнойный менингит как следствие нарушения асептики.
В связи с осложнениями спинномозговой анестезии её применение ограничивается. В настоящее время шире применяют эпидуральную анестезию.
Эпидуральная анестезия является разновидностью проводниковой анестезии. Обезболивающий эффект достигается за счёт блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введённым в эпидуральное пространство между твёрдой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков. Этот вид анестезии обладает всеми положительными качествами спинномозгового обезболивания и лишён его недостатков.
Техника пункции эпидурального пространства аналогична пункции субдурального пространства при спинномозговой анестезии. Пункция может быть выполнена на любом уровне позвоночного столба. Следует помнить о возможности прокола твёрдой мозговой оболочки и введение анестетика в субарахноидальное пространство, что чревато тяжёлыми осложнениями. Пункцию производят иглой, надетой на шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Продвижение иглы сопровождается сопротивлением при давлении на поршень; как только игла проникает через связки в эпидуральное пространство, сопротивление при нажатии на поршень исчезает и раствор легко вводится, ощущается провал иглы. Вторым признаком после провала иглы служит отсутствие вытекания из павильона иглы цереброспинальной жидкости, при подключении к игле водного манометра определяемое давление должно быть отрицательным. Анестезирующее вещество можно ввести через иглу или через катетер, проведённый через просвет иглы и оставленный на длительное время. Для продления анестезии препараты могут вводиться по катетеру фракционно.
В эпидуральное пространство вводят: – 20–30 мл 0,3% раствора дикаина, – 60–80 мл 3% раствора тримекаина, – 20 мл 0,75% раствора лидокаина.
Показания:
1. при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях,
2. при операциях на органах брюшной полости таза.
3. у лиц пожилого и старческого возраста,
4. у больных с тяжёлыми заболеваниями сердечно–сосудистой, дыхательной систем,
5. у лиц с нарушением обмена веществ (ожирение, диабет).
Противопоказания такие же, как и для спинномозгового обезболивания.
Осложнения: встречаются редко.
1. гипотензия
2. нарушения дыхания,
3. тошнота,
4. рвота,
5. судорожные припадки.
В 5–10% случаев анестезия не наступает, что связано с наличием перемычек в перидуральном пространстве, ограничивающих распространение анестезирующего раствора.
Внутрикостная анестезия – разновидность внутривенной местной анестезии. Анестезирующее вещество, введенное внутрикостно, попадает в венозную систему конечности, откуда диффундирует в ткани. Применяется внутрикостная анестезия при операциях на конечностях. Конечность изолируют от общего кровотока путем наложения эластичного бинта или манжеты тонометра. Анестезирующее вещество вводят на верхней конечности в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней – в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. При операциях на верхней конечности жгут накладывают, при операции на стопе – на нижнюю треть голени, при операциях на голени – на нижнюю треть бедра и при операциях на бедре – на верхнюю треть бедра.
Над местом пункции кости кожу инфильтрируют 0,25% раствором новокаина, а затем этой же иглой анестезируют глубжележащие ткани и надкостницу. Иглу с мандреном для пункции кости проводят через кожу, клетчатку и вращательными движениями проникают через кортикальную пластинку в губчатое вещество кости. При операциях на стопе и голени используют 100–150 мл, на бедре – 150–200 мл, на верхней конечности – 100–150 мл 0,25% раствора новокаина. После снятия жгута может отмечаться токсико–резорбтивное действие анестезирующего препарата (слабость, головокружение, гипотензия, тошнота, рвота).
Для предупреждения токсического действия новокаина при быстром попадании его в общий кровоток после окончания операции больному перед снятием жгута вводят подкожно 2 мл раствора кофеина, затем медленно снимают жгут.