Особисто розроблені схеми диференційованого лікування та здійснена їх наступна клінічна апробація.
Узагальнено, проаналізовано та викладено отримані результати, сформульовано висновки, обґрунтовано практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на: науково-практичній конференції «Фармакологические особенности и клинические аспекты применения прогестинов при прогестерон-дефицитных состояниях у женщин» (Київ, 2002), ХІІ з’їзді акушерів гінекологів України «Репродуктивне здоров’я в ХХІ столітті» (Донецьк, 2006), науково-практичній конференції «Здоровое развитие – ради будущих поколений» (Київ, 2006); III Міжнародних Пироговських читаннях (Вінниця, 2006), семінарі „The Luteal phase and beyond in infertility” (Утрехт, Нідерланди 2006), науковій конференції студентів та молодих вчених «Молодь та медична наука на початку ХХІ століття» (Вінниця, 2006), науково-практичній конференції „Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2007), конференції „Досягнення та перспективи репродуктивних технологій у лікуванні безпліддя” (Київ, 2007), конференції „Актуальні проблеми ендокринної гінекології” (Київ, 2008).
Результати дослідження використовуються в практичній роботі гінекологічних відділень та жіночих консультацій № 1 та №2 м. Вінниці, Центру матері та дитини (м. Вінниця), гінекологічному відділенні обласної лікарні ім. М.І. Пирогова (м. Вінниця), гінекологічних відділеннях клінічних лікарень № 9 та №16 (м. Київ), Центрі репродуктивної медицини „Ремеді” (м. Одеса та м. Вінниця).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 31 наукова праця, у тому числі: 1 глава у монографії; 23 – у наукових фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України; 1 патент України на винахід; 6 ‑ у матеріалах та тезах наукових конференцій.
Структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 341 сторінці і складається із вступу, огляду літератури, загальної методики і основних методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку літературних джерел. Робота ілюстрована 93 рисунками, що займають 39 сторінок машинопису та 81 таблицею, що займають 42 сторінки машинопису. Список літературних джерел містить 462 роботи вітчизняних та зарубіжних авторів, що займають 40 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено ретроспективний аналіз 1827 амбулаторних карток жінок репродуктивного віку з безпліддям (732 картки) та зі звичним невиношуванням (1095 карток) в анамнезі. В подальшому на основі аналізу кривих базальної температури, вмісту прогестерону в сироватці крові в лютеїнову фазу циклу та ультразвукової оцінки стану ендометрію відібрано 520 жінок (з них 180 з безпліддям та 340 зі звичним невиношуванням), які підлягали детальному обстеженню протягом трьох менструальних циклів. В результаті цього діагноз НЛФ був підтверджений у 342 жінок (118 з безпліддям та 234 зі звичним невиношуванням), що склали основну групу дослідження та були розподілені за віком на 3 групи: І група – 90 пацієнток раннього репродуктивного віку (18-24 роки), ІІ група – 147 жінок активного репродуктивного віку (25-34 роки) та ІІІ групу склали 105 жінок пізнього репродуктивного віку (35 та більше років). Контрольна група включала в себе 112 практично здорових жінок репродуктивного віку без соматичної та гінекологічної патології з тривалістю лютеїнової фази більше 11 діб та нормальним рівнем прогестерону, які також були розподілені за віком – Ік, ІІк та ІІІк.
Обстеження жінок проводилось на базі центрів репродуктивної медицини „REMEDI” (м. Одеса та м. Вінниця), Клініки „ИСИДА – IVF” (м. Київ), жіночої консультації №2 м. Вінниці та Центру планування сім’ї Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова, клінічних лікарень № 9 та №16 м. Києва. Основним джерелом інформації, окрім облікової медичної документації, була спеціально розроблена анкета, що передбачала поглиблене вивчення соціального, психосоматичного, гінекологічного та ендокринного статусу обстежених жінок, морфофункціональних особливостей ендометрію та яєчників.
Обстеження жінок проводилося з урахуванням п’ятиланцюгової системи регуляції репродуктивної функції (кора головного мозку-гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка).
Загальне обстеження пацієнток проводилось з визначенням антропометричних даних – росту, ваги, та обчислення індексу маси тіла (ІМТ) – співвідношення маси тіла в кілограмах і довжини тіла в метрах, зведеної в квадрат. Вміст жирової тканини визначали методом біоімпедансного аналізу (Kottler D., 1997) за допомогою вагів Tanita-TBF-543. Ріст волосся оцінювали на 11 ділянках тіла в балах за шкалою Феррімана-Галвея (1961).
Об’єм менструальних крововтрат оцінювали за допомогою методу візуальної оцінки, що запропонований Янсенем (клінічні протоколи). Дослідження психологічного статусу проводили шляхом визначення рівня особистісної та реактивної тривожності за шкалами С.Д. Спілбергера (1978). Для визначення емоційного стану у жінок обстежених груп та їх самооцінки використовували методику САН (Самопочуття ‑ Активність – Настрій). Стан вегетативної нервової системи (ВНС) оцінювався за допомогою системи експрес-аналізу варіабельності серцевого ритму «Кардіо-Спектр» (АОЗТ «Солвейг»).
Для клінічної оцінки гормональної функції яєчників та підтвердження факту овуляції протягом трьох менструальних циклів використовували тести функціональної діагностики.
Для визначення гормонів використовувався імуноферментний та радіоімунний методи. Базальні рівні фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеїнізуючого (ЛГ) гормонів, естрадіолу та пролактину, визначалися на 2-4 день менструального циклу. Рівень прогестерону визначали двічі з інтервалом в один день в середню лютеїнову фазу, починаючи з 7 дня від становлення факту овуляції або 8 дня від піку ЛГ. Пік ЛГ гормону встановлювали за допомогою тест-смужок SOLO mini з точністю 99,9%.
Рівень адренокортикотропного гормону (АКТГ), ДГЕА, ДГЕАС, кортизолу та кортикотропін-рилізінг гормону визначали в плазмі крові за допомогою методу імуноферментного аналізу. Таким же чином визначали рівень тиреотропного гормону (ТТГ), трийодтиронину (Т3) та тироксину (Т4).
Стан карбогідратного метаболізму визначали за рівнем глюкози натще, рівнем С-пептиду та проводили тест толерантності до глюкози.
Функціональний стан матки та яєчників оцінювали за допомогою сонографічного дослідження разом з доплерівським картуванням, яке проводилося на апараті Voluson-730 pro з використанням абдомінального та вагінального трансдьюсерів відповідно фазам менструального циклу (на 5-6 день, на 12-14 день, та тричі після підтвердження факту овуляції в лютеїнову фазу). Характер кровотоку в спіральних артеріях визначався в пізню проліферативну фазу менструального циклу та оцінювався за класифікацією Апплебаума (1993).
Кровообіг в маткових артеріях оцінювався тричі: протягом проліферативної фази, напередодні овуляції та в середині лютеїнової фази шляхом вимірювання індексів резистентності (ІР) та пульсаційних індексів (ІП).
З метою оцінки рецептивності матки, в середині лютеїнової фази проводилось визначення її біофізичного профілю за бальною шкалою Апплебаума (1995). Основою метода є оцінка суми показників ультразвукового та допплерівського дослідження. Визначалися: 1) товщина ендометрію; 2) поділ ендометрію на шари; 3) скорочення міометрію; 4) ехогенність міометрію; 5) кровоток в матковій артерії (індекс пульсації); 6) кровоток в ендометрії та 7) кровоток в міометрії в В-режимі.
Морфологічний стан ендометрію оцінювали за комплексним гістологічним, гістохімічним, морфометричним та імуногістохімічним дослідженням біоптатів ендометрію на 7 добу після овуляції або 8 добу після піку ЛГ, а також від жінок групи порівняння (без гінекологічної та соматичної патології), що отримували штриховими зішкрябами ендометрію та методом аспіраційної біопсії.
Експресію антигену TNF-б, TGF-B, рецепторів естрогенів, прогестерону, тромбоспондину та інтерлейкіну-4 визначали непрямим стрептавідин-пероксидазним методом. Всі мікрофотографії виконані за допомогою фотоцифрової апаратури Olympus DP50 і зберігаються в базі даних. Морфологічне та морфометричне дослідження препаратів проведено на базі морфологічної лабораторії Інституту педіатрії, акушерства і гінекології (зав. відділом доктор медичних наук, професор Задорожна Т.Д.) та кафедрі патологічної анатомії ВНМУ ім. М.І. Пирогова (зав. кафедрою, доктор медичних наук, професор Біктіміров В.В.).
Для аналізу ролі окремих факторів ризику у виникненні НЛФ ми використали логістичну регресію. Основне рівняння логістичної регресії для такого плану має вигляд:
Prob(Y=1)=(1+Exp(-(b0+b1x1+b2x2+…+bpxp)))-1
Prob(Y=0)=1 - Prob(Y=1),
де х – незалежні змінні (фактори ризику, діагностичні дані),
Y-бінарна залежна змінна,
Prob(Y=1)-функція вірогідності того, що Y приймає ціле значення 1,
Prob(Y=0)-функція вірогідності того, що Y приймає ціле значення 0,
Exp – експонента,
bі – коефіцієнт регресії на і-й змінній.
Знаходження параметрів моделі здійснювалось на основі методу максимальної правдоподібності за методом квазі-Ньютона з функцією втрат виду
å [YlnŶ+(1-Y)ln(1-Ŷ)], де
Y- виникнення НЛФ,
Ŷ- модельна оцінка вірогідності виникнення НЛФ.
Оцінка параметрів моделі, як і тестування гіпотез щодо їх властивостей здійснювалось в середовищі пакету Mathcad 2000 Professional s/n EN902006DS2125B (персональна версія, ліцензована Dan Kirshner & Oleksandr Ocheredko, US).
Отримані дані опрацьовані з використанням класичних методів варіаційної статистики, при груповому порівнянні відносних та середніх величин використаний критерій Стьюдента з поправкою Бонферроні. Ефекти вважали достовірними при р<0,05. Кореляційний зв’язок оцінений за коефіцієнтом Пірсона.