3. Важное значение в раннем распознавании злокачественных новообразований имеет умело и тщательно собранный анамнез заболевания.
Хорошо собранный анамнез – половина диагноза. Особенно важна его роль для своевременной диагностики опухолей внутренних локализаций. Вместе с тем на ранних стадиях развития новообразования больные могут не предъявлять определенных жалоб, зачастую считают себя здоровыми, ведут обычный образ жизни. Это диктует необходимость активного сбора анамнеза.
В условиях поликлинической деятельности врача анамнез является основой диагноза и указывает путь дальнейшего объективного обследования больного. Поэтому, безусловно, является ошибочной нередко отмечаемая в повседневной практике тенденция сводить до минимума скрупулезный сбор анамнестических данных и пристальное изучение местного и общего объективного статуса, обосновывая это наличием рентгенодиагностического кабинета, клинической лаборатории, эндоскопического кабинета и т.д.
Не подлежит сомнению, что при распознавании рака, как и любого другого заболевания, необходимо стремиться подтвердить диагноз с помощью квалифицированного рентгенологического, ультразвукового исследования, данных лабораторных методов, использование которых на сегодняшний день значительно расширяет возможности врачей. Однако ни один, даже самый современный диагностический метод, не в состоянии заменить опыт врача, клинический анализ полученных результатов. Нельзя выставлять диагноз злокачественной опухоли, основываясь исключительно или по преимуществу на этих данных – в отрыве от клиники заболевания они могут повести по ложному пути. Необходимо разумно сочетать клинические и инструментальные методы исследования.
Клиническая картина злокачественных опухолей зависит от их локализации, морфологических особенностей и стадии заболевания. Кроме местной симптоматики, рост злокачественного новообразования может сопровождаться рядом общих симптомов: это возникновение опухоли на фоне длительно существующего предракового состояния; непрерывное нарастание симптомов болезни; относительная быстротечность развития заболевания (но в случае возникновения опухоли на фоне предшествующего предракового состояния возможен многомесячный анамнез, например, малигнизация язвы).
При опухолях челюстно-лицевой области на ранних стадиях болезни пациент, как правило, жалоб не предъявляет. Могут возникнуть неясные, необычные ощущения в области пораженного органа. Самопроизвольно возникают боли по ходу зубного ряда, иногда при наличии даже совершенно интактных зубов.
На ранних этапах развития рака внутренних органов в клинической картине нередко доминируют не столько местные признаки анатомических изменений пораженного органа, сколько симптомы общих расстройств функционального характера, являющихся отражением реактивности целостного организма на развивающийся патологический очаг.
Примером может служить описанный А.И. Савицким (1948) “синдром малых признаков” при раке желудка.
К ним относятся:
1) немотивированная общая слабость, быстрая утомляемость, сниженная трудоспособность, наблюдаемые на протяжении нескольких недель или месяцев;
2) стойкое или кратковременное понижение или потеря аппетита, отвращение к еде или некоторым её видам;
3) желудочный дискомфорт – потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения желудка, распирания его газами, чувство тяжести, давления в эпигастрии, тупые боли, отрыжка или рвота;
4) прогрессирующее похудание, наступающее без видимой причины;
5) бледность кожных покровов и слизистых и другие явления анемизации;
6) психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, апатия, отчужденность.
В этом синдроме важнейшее место принадлежит не местным желудочным симптомам, которые, главным образом, и привлекают к себе внимание больного и врача, а расстройствам общего характера, являющимся результатом интоксикации или нарушения обменных процессов, обусловленного ростом опухоли. Описанный синдром развивается либо на фоне видимого здоровья, либо, что наблюдается чаще, на фоне предшествовавшего длительного желудочного заболевания - хронического гастрита, язвенной болезни, полипоза желудка.
Как показал опыт, данные признаки, которые считались характерными для ранних форм рака желудка, фактически отражают картину II-III стадии опухолевого процесса.
Синдром малых признаков отнюдь не является патогномоничным для рака желудка и сам по себе не решает проблемы его раннего распознавания. Однако поскольку он выявляется у 80-85% заболевших раком данной локализации, и, как правило, задолго до установления истинного диагноза, он служит тем “сигналом о бедствии”, который побуждает врача выделять каждый подобный случай как особо подозрительный по раку желудка и без промедления добиваться его распознавания всеми существующими способами.
Целесообразно в плане онкологической настороженности отметить некоторые общие признаки, которые могут навести врача на мысль о злокачественной опухоли.
К ним относятся:
немотивированные изменения самочувствия, например, повышенная утомляемость при неизмененном режиме труда и быта, сонливость, снижение работоспособности;
изменение привычек, появление отвращения к какой-либо пище, запаху;
ухудшение или изменение аппетита;
немотивированное похудание (даже при сохраненном аппетите);
изменение голоса;
изменение характера кашля;
прогрессирующее ощущение слабости;
нарушение стула;
появление стойких болей в грудной клетке или в животе (или усиление и изменение их характера);
необъяснимое повышение температуры тела;
анемизация;
появление дисфагии или необычных ощущений при прохождении пищи по пищеводу;
появление патологических выделений (кровь в мокроте, повышенная саливация, слизисто-гнойные и кровянистые выделения из прямой кишки, влагалища, носа, соска молочной железы);
нарушение проходимости полых органов (упорный запор);
появление ранее не существовавших видимых или пальпируемых образований или изъязвлений кожи, слизистых;
потеря интереса к окружающему, отсутствие удовлетворения от принятой пищи, от акта дефекации.
При сборе анамнеза врач должен внимательно слушать больного, стараясь не перебивать его, а помогать наводящими вопросами. При наличии патологических симптомов со стороны отдельных органов надо попытаться выявить характерные признаки злокачественного новообразования с помощью дополнительных вопросов. Не следует ограничиваться выяснением симптомов заболевания какого-либо одного органа. Следует расспросить пациента о наличии других нарушений, встречающихся при поражении данного органа и органов, функционально с ним связанных. Обращается внимание на проведенные ранее лечебные и оперативные пособия, что может оказать помощь при диагностике данного заболевания как рецидива или метастаза ранее удаленной опухоли.
При сборе анамнеза устанавливается длительность заболевания, наличие профессиональных или бытовых вредностей, хронических заболеваний, патологических выделений. Уточняется образ жизни и привычки больного (курение, употребление крепких алкогольных напитков, острой и горячей пищи, жевание бетеля и наса), наследственность; у женщин выясняется гинекологический анамнез. Выявляются ранее перенесенные заболевания, которые могут служить фоном для развития опухоли. Так, для опухолей челюстно-лицевой области ими являются хронический гайморит, лейкоплакия, околокорневая киста); особенно тщательно должны быть обследованы больные, имеющие различные хронические заболевания: язвы, хронические трещины на кожи лица, красной кайме губ, слизистой оболочке полости рта, хейлиты, стоматиты, остеомиелит, невралгию тройничного нерва.
Сопутствующие возрастные заболевания у пожилых людей могут маскировать картину роста опухоли. Особенно должно насторожить врача торпидное течение хронических заболеваний внутренних органов, неуспешность эффективного ранее лечения, а также появление новых симптомов, несмотря на проводимую терапию.
Следует иметь в виду, что примесь крови в выделениях (например, из носа, из полости рта со слюной) является одним из наиболее частых признаков поражения того или иного органа злокачественной опухолью.
Обращая внимание на боль, надо не только уточнять ее локализацию и иррадиацию, но и отмечать изменение характера, ее сезонность и длительность. В то же время следует помнить, что боль не характерна для раннего рака и более свойственна далеко зашедшему процессу.
Повышение температуры не является обязательным признаком злокачественных новообразований. Однако при таком системном заболевании, как лимфогранулематоз, высокая температура тела, часто сопровождаемая проливным потом и зудом, является одним из основных симптомов.
Предрасположенность к тому или иному онкологическому заболеванию помогает выявить знание профессиональных вредностей, с которыми человек сталкивался на протяжении жизни. Известно, что у работников анилиновой промышленности чаще развивается рак мочевого пузыря, у рабочих каменноугольных шахт и рудников – рак легкого. Рак слизистой оболочки ротовой полости, языка часто встречается у шоферов, рак кожи и губ – у работников сельского хозяйства, рабочих горячих цехов, химических производств.
Следует обращать внимание на место постоянного проживания больного. Так, в жарких районах с повышенной инсоляцией чаще встречается рак кожи лица и губ.