Нарушение личной гигиены полости рта приводит к появлению кариозных зубов, являющихся источником постоянного инфицирования, хронической травмы слизистой оболочки полости рта, на фоне чего могут возникать злокачественные опухоли.
Таким образом, приведенные данные убедительно показывают ведущую роль научно-обоснованной онкологической настороженности и активно собранного анамнеза в своевременном выявлении даже наиболее трудных для распознавания форм рака.
4. Физикальное обследование больного на ранних стадиях опухолевого процесса может дать мало объективной информации, за исключением случаев визуальных локализаций, которые могут быть распознаны с помощью внимательного осмотра и пальпации. Первые стадии рака внутренних органов часто протекают бессимптомно, что обуславливает трудности ранней диагностики.
Важной составной частью постановки диагноза злокачественной опухоли является осмотр больного. При этом оценивается общее состояние пациента, обращается внимание на состояние кожи и слизистых оболочек, в некоторых случаях можно визуально определить опухоль в брюшной полости или изменение перистальтики (стеноз привратника или толстой кишки).
При поражении опухолью покровных тканей (кожа, слизистая оболочка), доступных для исследования органов (губы, язык, дно полости рта, нёбо, щеки), осмотр является одним из основных методов обследования. При этом определяется наличие асимметрии, деформации лица, сужения глазной щели, смещения глазного яблока, повышенного ороговения кожи, цвет покровных тканей в области опухоли и вокруг неё, вид, локализация и размеры новообразования, близость к жизненно важным органам (например, при раке верхней челюсти при осмотре можно увидеть асимметрию лица, сглаженность носогубной складки, экзофтальм. Характерно наличие изъязвлений, появляющихся без видимой причины, трещин на слизистой оболочке альвеолярных отростков челюстей, а также кровянисто-гнойные выделений из одной половины носа, затруднения носового дыхания. Уточняется время появления новообразования, его динамика. Так, прогрессирующее увеличение инфильтрата, язвы, которые не уменьшаются после устранения причины их возникновения (например, травмирующий слизистую оболочку полости рта зуб, протез), позволяет заподозрить наличие злокачественной опухоли. Признаками злокачественного новообразования могут быть патологическая подвижность зубов, парестезии, боли в интактных зубах, слизистой оболочке полости рта и коже лица.
Осмотр начинается с пораженной области и зоны возможного регионарного метастазирования. Однако необходимо помнить, что локальное поражение может явиться отдаленным метастазом опухоли, локализующейся первично в ином месте; возможно синхронное возникновение множественных опухолей. Кроме того, полный осмотр больного позволяет выявить сопутствующую патологию, что может повлиять на объем обследования и лечения. Встречающееся в литературе описание онкологических больных как истощенных, адинамичных, угнетенных, с сухой, бледной или с желтушным оттенком кожей, более характерно для пациентов с распространенным опухолевым процессом.
Осмотр и обследование полости рта.
Обращают внимание на общее состояние слизистой оболочки, ее десневого края, на изъязвления и их характер, на нарушенные контуры альвеолярного отростка и тела нижней или верхней челюсти.
Иногда с самого начала рак слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей имеет вид язвы, проявляющей склонность к дальнейшему разрастанию. Признаками злокачественного характера язвы служат значительная плотность, вывернутые, бугристые края, покрытое крупнозернистыми возвышениями дно, кровоточивость при пальпации, слабая болезненность, хрящевидное уплотнение краев язвы.
Патогномоничным признаком опухоли служит патологическая подвижность зубов. При злокачественной опухоли нет разрыхления десен, углубления десневых карманов и гнойного отделяемого из-под десны при пальпации. При маргинальном периодонтите поражаются почти все зубы, а не избирательно какие-либо их группы. Патологическая подвижность зубов возможна и при неправильно изготовленном протезе.
Для злокачественной опухоли характерны обильное, частое кровотечение из лунки после удаления подвижного зуба. При обследовании лунки тонким зондом можно обнаружить ее разрушение и заполнение распадающейся опухолью, что иногда ошибочно принимается за грануляции.
При осмотре полости рта необходимо установить, имеют ли место длительное механическое травмирование тканей плохо изготовленными зубными протезами, пломбами, полуразрушенными коронками зубов, а также предраковые заболевания. Необходимо упомянуть о неправильном смыкании зубов, когда зубы-антагонисты одной челюсти в течение длительного времени травмируют слизистую оболочку другой челюсти.
Обращается внимание на тембр голоса больного – увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы могут привести к парезу возвратного нерва и охриплости, осиплости голоса. Изменение походки и позы указывает на возможное поражение костей таза, конечностей, позвоночника.
При сдавлении опухолью полых вен могут быть заметны расширенные и застойные вены брюшной и грудной стенок. Ателектаз, сопровождающий рак легкого, может вызывать западение, отставание при дыхании половины грудной клетки. Для рака молочной железы характерны симптомы «лимонной корки», умбиликации, втяжения соска, выявляемые при осмотре. Рак кожи, языка, наружных половых органов на ранних стадиях развития может проявляться в виде узелка, отграниченного уплотнения, трещины или язвочки с уплотненным дном и плотными краями. Сдавление симпатического ствола может вызвать синдром Горнера, который проявляется односторонним сужением глазной щели, западением глазного яблока и сужением зрачка.
В органах, доступных пальпации, чертами, характеризующими злокачественную опухоль, являются бугристость поверхности, плотная консистенция, как правило, безболезненность и более четкая форма и границы затвердения, чем, например, в очаге воспалительного происхождения. Пальпация позволяет определить величину и форму опухоли, ее консистенцию, подвижность, связь с окружающими органами и тканями, болезненность, наличие изъязвлений, инфильтратов и помогает выяснить, из какого органа она исходит.
Пальпация помогает диагностировать рак молочной железы, опухоли мягких тканей, лимфогранулематоз и др.
Обязательной является пальпация зон возможного метастазирования опухоли, в первую очередь, лимфатических узлов. К поверхностным лимфоузлам, доступным пальпации, относятся подчелюстные, шейные, над - и подключичные, подмышечные, паховые. Вероятность метастатического поражения лимфоузлов зависит от локализации опухоли: при раке молочной железы метастазы обнаруживаются в подмышечной впадине, под и над ключицей; при опухолях, расположенных на нижних конечностях, наружных половых органах, в анальном канале - в паховой области и т.п. Ряд опухолей имеет типичное расположение метастазов, так, для рака органов желудочно-кишечного тракта характерны метастаз Вирхова или «сторожевой», «сигнальный» (в лимфатические узлы левой надключичной области), в пупок, метастаз Крукенберга (в яичники), метастаз Шнитцлера (в область пузырно-прямокишечной клетчатки). Пальпацию лимфоузлов следует проводить в положении больного как стоя, так и лежа, рекомендуется одновременная пальпация обеими руками симметричных сторон. Лимфатические узлы, пораженные метастазами, обычно плотнее здоровых, увеличены, округлой формы, иногда бугристы, безболезненны, имеют четкие границы, в отличие от воспалительных, могут быть спаяны с окружающими тканями и другими лимфатическими узлами. Расположение их часто бывает несимметричным, они располагаются цепочкой; при далеко зашедших стадиях зачастую сливаются в конгломераты. На шее такие метастазы часто спаяны с элементами сосудисто-нервного пучка шеи, кивательной мышцей, краем нижней челюсти. Нередко среди нормальных лимфатических узлов в паховой, подмышечной и прочих областях можно прощупать единичный метастатический плотный и безболезненный узел.
Метастазирование злокачественных опухолей верхней челюсти осуществляется чаще лимфогенным путем. При саркомах возможен и гематогенный путь распространения опухоли. Лимфоотток от тканей верхнечелюстной пазухи и верхней челюсти осуществляется в основном в заглоточные и верхние глубокие шейные лимфатические узлы, а также в околоушные, предушные лимфатические узлы. Из передних отделов челюсти лимфа оттекает в поднижнечелюстные лимфатические узлы.
В отличие от пораженных метастазами лимфатических узлов для туберкулезного лимфаденита характерно двустороннее расположение увеличенных лимфатических узлов различной плотности. Они безболезненные или мало болезненные, прощупываются в виде одиночных смещаемых круглых образований, имеющих гладкую поверхность. Часто имеют место «пакеты» лимфатических узлов с явлениями периаденита. Увеличенные лимфоузлы иногда подвергаются обратному развитию или же, размягчаясь, казеозно разрушаются с образованием свищей. При сифилисе в третьей стадии чаще выявляются небольшие, плотные, смещаемые лимфатические узлы. Часто они одновременно прощупываются в локтевых ямках, в паховой области. При воспалительных процессах челюстей обнаруживаются увеличенные, одиночные, болезненные лимфоузлы.
Обязательна пальпация брюшной полости и особенно печени, ввиду частой локализации в ней метастазов при раке легких, желудочно-кишечного тракта и других органов. Печень, пораженная метастазами, увеличена, бугриста, плотна, безболезненна. Кроме того, следует обратить внимание на наличие или отсутствие в брюшной полости асцитической жидкости и уплотнений.
Немаловажное значение для определения распространенности опухолевого процесса имеет пальцевое исследование прямой кишки; у женщин проводится вагинальное исследование, позволяющее выявить опухоли женских половых органов, метастазы в прямокишечно-маточное углубление, яичники.