Апробація роботи. Матеріали дисертації повідомлені на: 11-му з'їзді педіатрів України (м. Київ, 2006); 7-му з'їзді інфекціоністів України “Інфекційні хвороби – загально-медична проблема” (м. Миргород, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів” (м. Харків, 2005); засіданнях Донецької обласної асоціації педіатрів і інфекціоністів (м. Донецьк, 2004-2006); спільному засіданні кафедр госпітальної педіатрії і педіатрії з дитячими інфекціями Луганського державного медичного університету (м. Луганськ, 2007).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 праць, зокрема 6 у виданнях, зареєстрованих ВАК України, 1 – в збірці.
Об'єм і структура дисертації. Дисертаціявикладена на 162 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, методів дослідження, 3 розділів особистих досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, 1 доданка. Робота ілюстрована 5 рисунками (з них 4 мікрофотографії) і 18 таблицями. Список використаної літератури складається із 182 джерел (з них 109 вітчизняних і 73 – зарубіжних джерел).
Матеріали і методи досліджень. Для досягнення поставленої мети та наукового обґрунтування доцільності диференційованого підходу до вакцинації проти вірусного гепатиту В новонароджених і дітей першого року життя проаналізовано стан здоров`я 2596 осіб, у тому числі 1998 випадків – архівного матеріалу (999 історій пологів і 999 історій розвитку новонароджених), 578 – власних досліджень, 20 – групи порівняння.
Запропоновані робочі гіпотези, які необхідно підтвердити нашими дослідженнями:
1. Особливості адаптації новонароджених забезпечуються станом здоров'я новонароджених і матерів.
2. Диференційований підхід до вакцинації новонароджених проти вірусного гепатиту В обгрунтований.
3. Вакцинація проти вірусного гепатиту В новонароджених та дітей першого року життя забезпечує специфічний захист організму.
Дослідження відповідають усім етичним нормам стосовно наукових робіт, отримано дозвіл етичного комітету Донецького національного медичного університету ім. М Горького. Перед обстеженням дітей всі матері були проінформовані про характер досліджень, які проводилися після отримання дозволу на участь у них. Робота виконана на базі ЦМКЛ №1, МДЛ №2 м. Донецька, МДЛ м. Артемівська, ЦНДЛ Донецького національного медичного університету, лабораторії “Надія”.
Дослідження проводилися за розробленою нами програмою, яка включала 3 етапи.
На I етапі з метою з'ясування ризику розвитку затяжної непрямої гіпербілірубінемії у новонароджених було проведено ретроспективне епідеміологічне дослідження 999 історій пологів і 999 історій розвитку новонароджених.
Встановлено, що на стан здоров'я новонароджених впливають різні чинники: вік матерів – оптимальний вік для першороділь – 22-25 років, який частіше забезпечує народження здорової дитини (новонароджених з оцінкою за шкалою Апгар 9-10 балів у порівнянні з новонародженими з оцінкою 1-3 бали було більше у першороділь в 8,5 рази, у повторнороділь – в 4,1 рази).
Істотно впливали на стан здоров'я новонароджених перебіг вагітності і характер пологової діяльності – у матерів, що народили дітей з оцінкою за шкалою Апгар 9-10 балів в порівнянні з матерями, котрі народили дітей з оцінкою 1-3 бали, нормальні пологи зустрічалися в 16,6 разів частіше (р<0,05), а передчасні пологи не спостерігалися. Відсутність статистично вірогідних відмінностей між ускладненнями в пологах у жінок, які народили дітей з різною оцінкою за шкалою Апгар свідчать про те, що на стан здоров'я новонароджених впливають не стільки особливості перебігу пологів, скільки інші чинники специфічного і неспецифічного характеру, котрі змінюють стан гомеостазу в організмі жінки під час вагітності.
Найбільш суттєво впливали на стан здоров'я новонароджених перенесені жінкою захворювання інфекційної та неінфекційної природи. Загальна кількість хвороб склала у матерів, які народили дітей з оцінкою за шкалою Апгар 9-10 балів – 261, 7-8 балів – 1578, 4-6 балів – 558, 1-3 бали – 210, а кількість хвороб, що доводилася на одну жінку відповідно – 1,71; 2,38; 3,77; 5,67, тобто частіше хворіли жінки, які народили дітей з низькою оцінкою за шкалою Апгар (1-3 бали). Причому, в структурі захворюваності жінок переважали хвороби інфекційної природи – 72,4% (1889 з 2607 захворювань різної етіології).
Таблиця 1
Стан новонароджених за шкалою Апгар залежно від маси тіла при народженні (абс., %)
| Маса тіла при народ-женні, (г) | Оцінка за шкалою Апгар у балах | |||||||
| 9 – 10 | 7 – 8 | 4 – 6 | 1 – 3 | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| 1500 – 2500 | 4 | 2,65 | 19 | 2,87 | 9 | 6,08 | 4 | 10,81 |
| 2600 – 3000 | 27 | 17,76 | 52 | 7,85 | 39 | 26,35 | 10 | 27,03 |
| 3100 – 3500 | 64 | 42,10 | 295 | 44,56 | 49 | 33,11 | 8 | 21,62 |
| 3600 – 4000 | 51 | 33,55 | 269 | 40,65 | 43 | 29,05 | 13 | 35,14 |
| > 4000 | 6 | 3,94 | 27 | 4,07 | 8 | 5,41 | 2 | 5,40 |
| Всього: | 152 | - | 662 | - | 148 | - | 37 | - |
Нами була виявлена також залежність між масою тіла новонароджених та оцінкою їхнього стану в балах за шкалою Апгар з чітким паралелізмом між цими показниками. Низька оцінка новонароджених за шкалою Апгар (1-3 бали) найчастіше виявлялася у дітей, що мають при народженні масу менше 2500 г.
Вищевказані фактори з настанням вагітності спричиняють порушення в системі гомеостазу, гормональному стані та справляють несприятливий вплив на стан здоров`я новонароджених дітей.
На II етапі з метою встановлення причини розвитку затяжної непрямої гіпербілірубінемії у новонароджених, вакцинованих і не вакцинованих проти вірусного гепатиту В, здійснювалося поглиблене клініко-лабораторне обстеження 289 новонароджених з непрямою гіпербілірубінемією. Всі діти були розділені на 2 групи: І групу склали 178 дітей, вакцинованих проти вірусного гепатиту В, ІІ – 111 не вакцинованих. Групою порівняння були 20 здорових дітей.
Стан новонароджених не залежить від особливостей ушкоджуючого чинника, тобто, відсутня його специфічність. Ушкоджуючий чинник діє на плід не безпосередньо, а опосередковано, через певну систему або орган. Таким опосередкованим органом являється плацента. При гістологічних дослідженнях плацент породіль, вагітність і пологи яких перебігали з нефропатією, а діти народилися з оцінкою за шкалою Апгар 1-3 бали, були встановлені зміни судинного, дистрофічного та компенсаторно-пристосовного характеру. Ці зміни в тканині плаценти ведуть до порушень всіх її функцій та чинять великий вплив на розвиток плоду і його дизадаптацію, не тільки в неонатальному періоді, але і в постнатальному.
На III етапі у 94 новонароджених із затяжною непрямою гіпербілірубінемією оцінка імунологічного статусу проводилася на тлі комплексного вивчення показників клітинного імунітету: Т- лімфоцитів методом спонтанного розеткоутворення (Е-РУЛ), запропонованим М. Jondal et al., (1972), у модифікації А.М. Чередєєва і співавт. (1976); В-лімфоцитів - методом розеткоутворення (АС-РУЛ), запропонованим N.F. Mendes (1978); гуморального – методом радіальної дифузії (Mancini G. et al., 1965) із застосуванням моноспецифічних сироваток проти імуноглобулінів класів А, М, G Московського НДІ вакцин і сироваток ім. І.І. Мечнікова. Вивчалися різні індекси, що характеризують лейкоцитограму: індекс зрушення, лімфоцитарний індекс, лейкоциторний індекс інтоксикації (ЛІІ). Визначали і функціональні показники гемопоезу та клітинних елементів за Н.П.Мель (НЕК, ІЛП, КФП, АНО). Рівень “середніх” молекул в сироватці крові визначали спектрофотометричним методом за методикою Н. І. Габрієлян і В.І.Ліпатової (1984). Для оцінки ефективності вакцинації у 52 дітей, вакцинованих проти вірусного гепатиту В, застосовувалася імуноферментна тест-система (“ІФА - анти-НВs”).
Статистична обробка даних здійснювалася на ЕОМ класичними математичними методами варіаційної та описової статистики з використанням пакету прикладних програм “Statistica for Windows”.
Проведений кореляційно-регресивний аналіз, за допомогою якого виведені рівняння лінійної регресії, що дозволять по одному, лабораторно визначеному показнику, математично обчислити інші та оцінити стан імунологічної реактивності організму, а також визначити затяжний характер непрямої гіпербілірубінемії.
Результати дослідження і їх обговорення. Нами вивчено стан здоров'я 289 новонароджених із терміном гестації 39-41 тиждень залежно від стану системи мати - новонароджений.
Усі новонароджені були розділені на дві групи: І – 178 дітей, вакцинованих проти вірусного гепатиту В, ІІ – 111 – не вакцинованих. У I групі 88,3% породіль знаходилися в оптимальному віці. Перші пологи відмічалися у 68,5% жінок, повторні – у 31,5%. Під час вагітності жінки переносили інфекційно-запальні захворювання: гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) – 6,2%, цитомегаловірусну інфекцію – 2,2%, герпетичну – 1,7%, мали урогенітальну патологію у вигляді кольпіту – 38,7% жінок; а також соматичні захворювання: анемію – 46,6% та вегето-судинну дистонію –1,7%. Таким чином, жінки переважно страждали анемією та урогенітальними захворюваннями. Загроза переривання вагітності в різні терміни спостерігалася у 12,3% жінок. Маса новонароджених І групи в середньому складала 3270±74 г.
Вік породіль IІ групи був: до 18 років - 10,8%, старші 30 років – 5,4%, тобто 83,8% жінок народили дітей в оптимальному віці. Перші пологи спостерігалися у 83,7% жінок, повторні – у 16,3%. Під час вагітності жінки переносили інфекційно – запальні захворювання: ГРВІ– 4,5%, цитомегаловірусну інфекцію – 1,8%; мали урогенітальні захворювання – 32,4%, та соматичну патологію: анемію – 49,5%, астеноневротичний синдром – 2,7%. Загроза переривання вагітності на різних термінах спостерігалась у 17,1% жінок. Маса тіла новонароджених ІІ групи склала 3200±69 г.