Апробація результатів дисертації.Основні положення і результати дисертації доповідались та обговорювались на підсумкових науково-практичних конференціях Запорізької медичної академії післядипломної освіти (2004, 2005, 2006 рр.); науково-практичних конференціях “Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк-Маріуполь, 2005, 2007 рр.); науково-практичній конференції “Рани м’яких тканин та ранова інфекція” (Київ, 2005 р.); Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми малоінвазивної хірургії” (Тернопіль, 2006 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії”, присвяченій пам'яті академіка О.О. Шалімова (Київ, 2007 р.).
Публікації результатів дослідження. По темі дисертації опубліковано 14 наукових робіт, з них 7 статей в профільних виданнях, затверджених ВАК України, 5 тез доповідей в матеріалах з'їздів і науково-практичних конференцій. Отримано 2 декларативних патенти України.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінці, складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій, переліку літературних посилань, які включають 302 джерела, з них 188 – кирилицею та 114 – латиницею. Дисертація має 13 таблиць та 21 рисунок.
Основний зміст роботи
Матеріал та методи дослідження.У роботі проведений аналіз результатів комплексного обстеження та хірургічного лікування (традиційних, малоінвазивних втручань і їх комбінацій) 153 хворих з резидуальним і рецидивним ХЛ, які проходили стаціонарне лікування в клініці кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії Запорізької медичної академії післядипломної освіти на базі Запорізького обласного центру хірургії печінки, жовчних шляхів і підшлункової залози і міського центру малоінвазивної хірургії Запорізької міської клінічної лікарні №3 з 1996 по 2007 рік.
Серед досліджених пацієнтів було 108 (70,6%) жінок і 45 (29,4%) чоловіків у віці від 15 до 86 років. Середній вік жінок склав 62,7±13,2, чоловіків 65,5±9,6 років. Більшість хворих були старших вікових груп – 106 (69,28%). Супутні захворювання виявлені у 121 (79,1%) хворого.
Всі хворі раніше перенесли холецистектомію: 21 (13,7%) – з них лапароскопічну, 132 (86,3%) – відкриту. З приводу деструктивного калькульозного холециститу оперовані 41,2% хворих, у 58,8% – виконувалися втручання на жовчних протоках.
Резидуальний ХЛ було діагностовано протягом 3 років після холецистектомії у 75% хворих. Рецидивний ХЛ у 89,8% хворих клінічно виявлявся не раніше, чим через 4 роки після операції.Основними клінічними проявами були болі в правому підребер'ї – (89,5%) і жовтяниця – (73,2%).
Для вивчення особливостей структури і біохімічного складу жовчних конкрементів при резидуальному і рецидивному ХЛ були вивчені конкременти 22 пацієнтів з резидуальним і рецидивним ХЛ, а також, для порівняння, конкременти з жовчного міхура 30 хворих на калькульозний холецистит. Дослідження біохімічного складу жовчних конкрементів проводилися на базі лабораторії Дніпропетровського обласного державного проектно-технологічного центру охорони родючості ґрунту і якості продукції «Облдержродючість» (завідувач лабораторією – Плахотний І.М.). Зміст холестерину визначали методом кількісної тонкошарової хроматографії з комп'ютерною денсітометрією хроматограмм. Аналіз пігментної складової жовчних конкрементів проводили методом високоефективної рідинної хроматографії.
Діагностична програма включала клініко-лабораторні дослідження, УЗД, ендоскопічне дослідження і методи прямого контрастування жовчних проток. УЗД проводилося на апаратах UltimaPro 30 та Combison 320-5. Ендоскопічне дослідження проводили з використанням фіброгастродуоденоскопів з торцевою і бічною оптикою OlympusGIF – 1T10и OlympusJF – 1T20. Методи прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток включали – ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ), черездренажну ретроградну холангіографію, черездренажну і черезфістульну холангіографію і черезшкірну черезпечінкову холангіографію (ЧЧХГ). Для контрастування жовчних проток використовували йодвмісні препарати (тріомбраст, урографін).
Діагностична цінність для інструментальних методів визначалася по таких показниках як ефективність, інформативність і чутливість (Бальтер С.О., 1990).
Для оцінки ефективності різних методів хірургічного лікування і визначення показань до їх застосування хворі були розділені на дві клінічні групи. Контрольну групу склали 49 хворих, що перенесли традиційні лапаротомні операції з приводу резидуального і рецидивного ХЛ.Основна клінічна група включала 104 хворих, яким виконувалися ендоскопічні втручання. Вона була розділена на дві підгрупи. До першої підгрупи увійшли 72 пацієнти, у яких ендоскопічні транспапілярні втручання були остаточними в лікуванні ХЛ. Друга підгрупа – 32 пацієнти, у яких після ендоскопічних транспапілярних втручань проводилися лапаротомні ХЛТ (підгрупа етапних комбінованих втручань). Дані лабораторних досліджень, УЗД, методів прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток і інтраопераційних даних дозволили виявити наступні особливості в клінічних групах (таблиця 1).
Таблиця 1. Клінічні особливості ХЛ в контрольній і основній групах хворих
| Клінічні особливості | Контрольна група (n=49) | Основна група (n=104) | ||||
| 1 підгрупа (n=72) | 2 підгрупа (n=32) | |||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Стеноз ВДС | 27 | 55,1 | 47 | 65,27 | 18 | 56,25 |
| Стриктура гепатикохоледоха | 3 | 6,12 | 0 | 0 | 1 | 3,12 |
| Парапапілярні дивертикули | 10 | 20,41 | 10 | 13,89 | 5 | 16,13 |
| Резидуальний жовч. міхур | 2 | 4,08 | 1 | 1,39 | 1 | 3,12 |
| Надмірна кукса міхурової протоки | 3 | 6,12 | 0 | 0 | 3 | 9,37 |
| Холангіт | 44 | 89,79 | 51 | 70,83 | 31 | 96,87 |
| Абсцеси печінки | 1 | 2,04 | 1 | 1,39 | 0 | 0 |
| Біляпечінкові абсцеси | 2 | 4,08 | 1 | 1,39 | 4 | 12,5 |
| Розміри конкрементів, мм | 13,8±6,7 | 8,0±3,7 | 16,9±7,1 | |||
| Білірубін крові, мкмоль/л | 97,7±10,1 | 72,5±8,2 | 115,1±21,6 | |||
З таблиці 1 видно, що в контрольній групі та в 2 підгрупі основної групи переважала патологія, що вимагала лапаротомних операцій – стриктури гепатикохоледоха, надмірна кукса міхурної протоки, резидуальний жовчний міхур та великі розміри жовчних конкрементів.
Привеликихрозмірах жовчних конкрементіву клініці розроблений і впроваджений метод етапного лікування ХЛ (Деклараційний патент на корисну модель №14608).
Суть методу полягає в тому, що при механічній жовтяниці та гнійному холангіті першим етапом виконують ендоскопічну папілосфінктеротомію (ЕПСТ) з назобіліарним дренуванням для декомпресії та санації жовчних проток розчинами антисептиків. Після стабілізації стану хворого на 3-5 добу другим етапом виконують ХЛТ з прецизійним швом холедоху синтетичним шовним матеріалом, що розсмоктується, при цьому назобіліарний зонд не видаляється. Назобіліарний зонд в післяопераційному періоді захищає шов гепатикохоледоха від неспроможності та дозволяє проводити рентгенологічний контроль стану жовчних проток і видаляється на 3-4 добу після ХЛТ.
Статистична обробка послідовно включала методи опису, порівняння і відношення даних. Статистичні розрахунки виконувалися з використанням програмних пакетів для статистичного аналізу даних ”STATGRAPHICSPlusforWindows 7.0”, ”STATISTICA 6.0” і ”SPSS 13.0 forWindows” на комп'ютері ”PentiumDual-Core”.
Результати дослідження та їх обговорення.
В ході дисертаційної роботи був проведений ретроспективний аналіз причин резидуального і рецидивного ХЛ. Більшість пацієнтів – 132 (86,27%) раніше оперовані в інших лікувальних установах міста, районних центрів і інших областей. Основними причинами резидуального ХЛ були: недостатнє передопераційне обстеження, помилкова інтерпретація даних інструментального обстеження, неповна ревізія жовчних проток, зокрема при ургентних операціях та виконанні ХЛТ з мінілапаротомних доступів, аномально розташована міхурна протока, що містить конкременти, відмова від виконання інтраопераційної холангіографії. Відмічена велика частота резидуального ХЛ після операцій відновного типу. 5 хворих з резидуальним ХЛ після холецистектомії повторно оперовані в ранньому післяопераційному періоді з приводу жовчного перитоніту і підпечінкових абсцесів, що свідчило про не усунену при операції біліарну гіпертензію, обумовлену ХЛ. Рецидивне утворення конкрементів частіше було відмічене при наявності тривалого порушення відтоку жовчі (стеноз ВДС, парапапілярні дивертикули, стриктури жовчних проток та ін.), чужорідних тіл жовчних проток (лігатури) і хронічної біліарної інфекції після біліодигестивних анастомозів.
При вивченні структури жовчних конкрементів встановлено, що рецидивні конкременти були різних відтінків коричневого кольору, м'які і крихкі, легко кришилися, на зрізі мали аморфну будову без концентричної структури і радіальної покресленості. У деяких випадках конкременти були у вигляді зліпка жовчних проток або містили старі лігатури. Резидуальні конкременти зазвичай подібні каменям з жовчного міхура – щільні, іноді фасетировані, з радіарною або шаруватою будовою на зрізі.
Біохімічні методи включали дослідження вмісту в жовчних конкрементах холестерину, білірубіну, білівердину і кон’югатів. Оцінка наявності і достовірності відмінностей між кількісними змінними незалежних вибірок (зміст холестерину, білірубіну, білівердину і кон’югатів) виконувалася за допомогою непараметричного аналога дисперсійного аналізу, критерію Краскела-Уолліса, з подальшим попарним порівнянням різниці середніх рангів вибірок різного об'єму, використовуючи критерій Манна-Уїтні і тест Колмогорова-Смирнова (Таблиця 2).