При хірургічному лікуванні ХЛ перевага віддавалася операціям відновного типу. Так у 12 (24,49%) хворих ХЛТ була завершена дренуванням холедоха, у 1 (2,04%) – «глухим швом» холедоха. Задля усунення непрохідності термінального відділу холедоха (стеноз, уклинений камінь), виконували папілосфинктеротомію: у 17 (34,69%) хворих трансдуоденальну і у 1 (2,04%) – трансхоледохеальну апаратом В.Ф. Гусарева. У 1 хворого з парапапілярним дивертикулом виконана транспапілярна холедоходуоденостомія (ХДС).
Реконструктивні операції у вигляді ХДС виконані у 11 (22,45%) пацієнтів. Показанням були: продовжений стеноз термінального відділу холедоха, великі парапапілярні дивертикули, множинний дрібний ХЛ і невпевненість в повному видаленні конкрементів, поєднання стенозу ВДС з різким розширенням і атонією гепатикохоледоха. У 1 (2,04%) хворого виконана операція подвійного внутрішнього дренування.
У 3 хворих ХЛ поєднувався із ятрогенними стриктурами гепатикохоледоха. У цих випадках ХЛТ була доповнена пластикою холедоха на Т-подібному дренажі – у 1 (2,04%) хворого, бігепатикоєюностомієй на транспечінкових дренажах – 1 (2,04%) і гепатикодуоденостомієй – 1 (2,04%).
Післяопераційні ускладнення відмічені у 10 (20,4%) хворих контрольної групи. Післяопераційна летальність склала 2,04%. Незадовільні результати оперативного лікування у вигляді резидуального ХЛ спостерігали у 2 (4,08%) хворих, що зажадало проведення повторних операцій. Тривалість післяопераційного перебування в стаціонарі хворих в контрольній групі склала в середньому 16,1±1,2 діб.
Ендоскопічні транспапілярні втручання виконані 104 хворим основної групи. ЕПСТ проведена 94 (90,38%) пацієнтам, у 9 (8,65%) хворих ЕПСТ була виконана до надходження в клініку в інших лікувальних установах і при дуоденоскопії визнана адекватною без ознак рестенозу. ЕПСТ канюляційним способом виконана у 57 (54,81%) хворих. При неможливості катетеризувати ВДС, у 28 (26,92%) хворих ЕПСТ виконували голчатим папілотомом (неканюляційний спосіб), у 9 (8,65%) – використовували техніку «передрозтину», коли розріз починали голчатим папілотомом і після оголення гирла протоки переходили на канюляційний спосіб. У 1 (0,96%) хворого виконана ендоскопічна супрапапілярна ХДС.
Відходження конкрементів відразу після ЕПСТ відмічене у 21 (20,19%) хворого, холедохолітоекстракція кошиком Дорміа виконана 28 (26,92%) хворим. У решті випадків самостійне відходження конкрементів відстежували проведенням контрольного УЗД та ЕРХПГ.
Ендоскопічне назобіліарне дренування виконане 15 (14,42%) хворим. Даний метод є ефективним в лікуванні холангіту, дозволяє санувати жовчні протоки розчинами антисептиків, здійснювати рентгенологічний моніторинг стану жовчних проток, не вдаючись до повторних ендоскопічних досліджень. Назобіліарний дренаж перешкоджає уклиненню конкрементів, але разом з тим може заважати їх відходженню після ЕПСТ.
Ендоскопічне ендопротезування гепатикохоледоха з проведенням транспапілярного стенту вище конкрементів виконано у 5 (4,81%) хворих віком від 80 до 86 років з термінальною стадією механічної жовтяниці та тяжкою супутньою патологією.
У 72 пацієнтів (1 підгрупа) ендоскопічні транспапілярні втручання були остаточними методами лікування, в 60 (83,33%) випадках це були хворі з резидуальним ХЛ.
У 3 (2,88%) пацієнтів додатково до ендоскопічних втручань використовувалися методи інтервенційної сонографії. Під контролем УЗД були дреновані підпечінковий абсцес, холангіогенний абсцес печінки і гігантська білома.
У 32 хворих після ендоскопічних транспапілярних втручань конкременти видалити не вдалося внаслідок їх великих розмірів (16,9±7,1 мм), в подальшому їм виконувалися лапаротомні операції (2 підгрупа етапних комбінованих втручань). ХЛТ з дренуванням проток виконана 12 (34,38%) хворим, у 11 завершена «глухим» швом гепатикохоледоха, у всіх була заздалегідь виконана ЕПСТ, що дозволило уникнути іннтраопераційного втручання на ВСД. У 1 (3,12%) пацієнта з крупним вклиненим конкрементом ВДС виконана трансдуоденальна папілосфінктеротомія.ХДС виконана 4 (12,5%) хворим з різко розширеним, атонічним гепатикохоледохом.Двом пацієнтам (6,25%) після ХЛТ під час операції виконано транспапілярне назобіліарне дренування по Bailey без дуоденотомії.
З 2005 року нами використовується методика етапного лікування ХЛ, яка полягає в проведенні ендоскопічного назобіліарного дренування для усунення явищ холангіту і жовтяниці. Після цього другим етапом на 4-6 добу виконувалася лапаротомна ХЛТ з «глухим» швом гепатикохоледоха на назобіліарному дренажі.
По даній методиці оперовані 12 (37,5%) хворих з рецидивним і резидуальним ХЛ.
Перевагами запропонованого методу порівняно з традиційним зовнішнім дренуванням є: 1) встановлений назобіліарний дренаж при лапаротомії полегшує ідентифікацію гепатикохоледоха в елементах гепатодуоденальної зв'язки в умовах виражених топографоанатомічних змін після раніше перенесених операцій та служить для тимчасової декомпресії позапечінкових жовчних проток, захищаючи шов гепатикохоледоха від неспроможності; 2) при назобіліарному дренуванні значно менші зовнішні втрати жовчі, так як сам дренаж є провідником для надходження жовчі в дванадцятипалу кишку; 3) практично відсутній ризик підтікання жовчі поза протоки і утворення підпечінкових абсцесів, як це може мати місце після видалення традиційного зовнішнього дренажу холедоха; 4) метод надає можливість динамічного рентгенологічного контролю стану жовчних проток в до- і післяопераційному періоді зраннім видаленням назобіліарного дренажу після операції (3-5 діб) та дозволяє виписувати хворих на 7 добу післяопераційного періоду.
За аналогічним принципом у 1 (3,12%) хворого виконана лапароскопічна ХЛТ після попереднього ендоскопічного назобіліарного дренування.
Таким чином, перевагою запропонованого методу етапного лікування ХЛ є можливість до лапаротомії ендоскопічно зменшити або ліквідувати явища механічної жовтяниці і холангіту з завершенням операції «ідеальною ХЛТ». Це істотно знижує операційний ризик, зменшує об'єм лапаротомної операції і частоту післяопераційних ускладнень, значно розширює можливість використання лапароскопічних операцій при ускладненому ХЛ.
Ускладнення в основній групі відмічені у 13 (12,5%) хворих. Після ендоскопічних транспапілярних втручань у 8 (7,7%) хворих виник післяопераційний панкреатит легкого ступеня і шлунково-кишкова кровотеча у 3 (2,9%). У підгрупі хворих, що перенесли етапні комбіновані втручання у 2 (6,2%) хворих спостерігали нагноєння післяопераційної рани. Всі ускладнення проліковані консервативно.Спостережень резидуального ХЛ в основній клінічній групі не було. Середня тривалість післяопераційного перебування в стаціонарі хворих основної групи склала 11,3±0,5 діб, в 1 підгрупі – 9,7±0,5, в 2 підгрупі – 14,9±0,7. Летальних випадків в основній групі хворих не було.
Таким чином, ендоскопічні транспапілярні втручання являються методом вибору в лікуванні резидуального і рецидивного ХЛ та можуть бути як остаточними втручаннями, так і частиною комплексного етапного лікування. Їх використаннядозволило достовірно знизити тривалість перебування в стаціонарі з 16,1±1,2 діб до 11,3±0,5 діб (Р<0,05), післяопераційні ускладнення – з 20,4% до 12,5%, післяопераційну летальність – з 2,0% до 0,0%.
Висновки
Дисертаційна робота містить нові наукові напрями у вивченні механізмів резидуального та рецидивного каменеутворення на підставі біохімічного дослідження жовчних конкрементів, їх кореляційних зв'язків з клінічними проявами хвороби і даними інструментальних методів, вдосконаленою лікувальною тактикою на основі етапних малоінвазивних втручань.
1. Основними причинами резидуального холангіолітіазу є недостатнє доопераційне і інтраопераційне обстеження або помилкова їх інтерпретація; рецидивного – порушення відтоку жовчі, чужорідні тіла та хронічна біліарна інфекція. Частота резидуального і рецидивного холангіолітіазу складає 3,27% і 1,54%, відповідно, а в структурі станів після холецистектомії – 39%.
2. Резидуальний холангіолітіаз характеризується високою щільністю конкрементів з фасетуванням, радіальною будовою і переважанням у складі холестерину, в середньому, 86,44±3,48%; рецидивний – низькою щільністю конкрементів з аморфною будовою і переважанням у складі кон’югатів білірубіну, в середньому, 51,6±3,14%.
3. Проведений кореляційний аналіз між біохімічним складом жовчних конкрементів і клінічними ознаками холангіолітіазу показав, що середній і високий кореляційний зв'язок встановлено для наступних післяопераційних станів: ремітуючої жовтяниці (R=-0,44), способу холецистектомії (R=-0,44), зовнішньої жовчної нориці (R=-0,46), підпечінкового абсцесу (R=-0,46), терміну після холецистектомії (R=0,79). Дискримінантний аналіз з використанням цих ознак показав, що загальний відсоток випадків резидуального і рецидивного холангіолітіазу, що правильно класифікуються, склав 90,9%.
4. Ефективність ультразвукового дослідження в діагностиці резидуального і рецидивного холангіолітіазу склала 98,04%, інформативність – 98,67%, чутливість – 62%; прямих рентгеноконтрастних методів – 97%, 96,89% і 93,98%, відповідно.
5. Запропонована хірургічна тактика, розроблені способи діагностики і хірургічного лікування резидуального і рецидивного холангіолітіазу із застосуванням малоінвазивних технологій дозволили знизити післяопераційні ускладнення з 20,4% до 12,5%, післяопераційну летальність з 2,0% до 0,0%.
Практичні рекомендації
1.На доопераційному етапі диференціально-діагностичного пошуку вивчення анамнестичних і клінічних ознак дозволяє діагностувати резидуальний холангіолітіаз з вірогідністю 85,7%, рецидивний – 93,3%.
2.Основним способом діагностики холангіолітіазу є пряме контрастування жовчних проток.