Выделяют три степени повреждения связок. Повреждение первой степени — это растяжение или микроскопические разрывы связки, вызывающие локальную болезненность и минимальный отек. При этом нагрузка вполне переносима, а на рентгенограммах нет отклонений от нормы.
При повреждении второй степени наблюдаются тяжелое растяжение и частичный разрыв связки, которые вызывают значительную болезненность, умеренный отек и умеренную боль при нагрузке. Рентгенограммы в стандартных проекциях малоинформативны. Однако при изменении положения стопы обнаруживается потеря функции связки, что определяется по аномальному соотношению таранной кости и вилки сустава.
Третья степень повреждения устанавливается при полном разрыве связок. Пациент неспособен переносить нагрузку; отмечается выраженная болезненность и отек, а иногда и деформация сустава. На стандартных рентгенограммах выявляется нарушение соотношения таранной кости и суставной вилки. Снимки, выполняемые при нагрузке на сустав, обычно не требуются, однако при наличии полного разрыва они почти всегда бывают положительными, если тестирование осуществляется правильно.
Возникает боль в голеностопном суставе в области наружной лодыжки, усиливающаяся при движении, особенно приведении и супинаций стопы. В области сустава наблюдается отек, больше выраженный у наружной лодыжки. При пальпации болезненность максимальна по нижнему краю наружной лодыжки и спереди от нее. Вместе с тем пальпация лодыжки на 1—1,5 см выше ее верхушки и по заднему краю малоболезненна. Этот симптом помогает при дифференциальной диагностике, позволяя исключить перелом наружной лодыжки.
Пассивные движения выявляют максимальную болезненность во время супинации стопы. Смещение таранной кости кпереди и внутрь при пассивной супинации стопы (симптом подвывиха стопы) свидетельствует о полном разрыве наружных боковых связок (или хотя бы таранно-малоберцовой связки). Более четко этот симптом выявляется после введения в гематому 2 % раствора новокаина. При частичном повреждении волокон связок симптом подвывиха стопы отсутствует.
Если полный разрыв боковых связок не распознан или лечение проводят неправильно, развивается привычный вывих стопы. Больные жалуются на неустойчивость в голеностопном суставе, чистое подворачивание стопы, особенно при ходьбе по неровной поверхности. Клинически и на функциональных рентгенограммах выявляют несостоятельность таранно-малоберцовой связки.
Рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях позволяет исключить перелом костей. Если на стандартных снимках обнаруживается отрывной, косой или спиральный перелом, а также поперечный или диафизный перелом в дистальном отделе берцовых костей, то имеется также разрыв соответствующих связок. В таких случаях нет необходимости в проведении рентгенологического исследования голеностопного сустава при форсированном изменении положения стопы. Однако такое исследование показано при подозрении на нестабильность или при ее рентгенологическом выявлении по асимметричности суставной линии и по другим признакам.
На функциональных рентгенограммах в переднезадней проекции (при форсированной супинации стопы) выявляется подвывих стопы, свидетельствующий о полном разрыве таранно-малоберцовой связки. При полном разрыве всех наружных боковых связок смещение таранной кости может достигать 40°.
Артрография голеностопного сустава. Исследование должно проводиться в пределах 24—48 ч, так как позднее формирование сгустков может препятствовать выходу контрастного вещества из полости сустава. Нахождение контраста за пределами сустава обычно указывает на разрыв. Однако и у здоровых людей наполнение контрастным веществом сухожильных влагалищ длинных сгибателей пальцев и большого пальца отмечается в 20 % случаев, влагалищ малоберцовых мышц — в 14 % случаев, а наполнение пространства таранно-пяточного сустава — в 10 %. Оценка состояния пяточно-малоберцовой связки стандартными артрографическими методами связана с высокой частотой ложно отрицательных результатов.
Повреждение связок первой степени можно лечить с помощью тугой повязки, возвышенного положения конечности и обкладывания льдом. Аппликация льда в течение 15 мин вызывает местную анестезию, позволяя выполнять ряд движений в суставе, после упражнений лед вновь накладывается на 15 мин. Такие аппликации назначаются до четырех раз в сутки до тех пор, пока у пациента не восстановится безболезненная нормальная функция в суставе. Решение о нагрузке принимается индивидуально. В случае повреждения связок первой степени у спортсменов полное возобновление привычной активности не разрешается до тех пор, пока пострадавший не сможет совершить короткую пробежку, не прихрамывая, бегать с нормальной скоростью по кругу или фигурным дорожкам в виде восьмерки, не ощущая боли, и наконец, не сможет согнуть стопу под прямым углом, не испытывая при этом боли.
Повреждения связок второй степени лучше всего лечатся иммобилизацией сустава восьмиобразной повязкой на 5—14 сут или повязкой из эластичного бинта. Перед наложением повязки целесообразно ввести в гематому 10 мл 1 % раствора новокаина. Повязку лучше накладывать влажным бинтом, приподнимая наружный край стопы. Высыхая, бинт дает усадку, улучшая фиксацию сустава. С 3—4-х суток назначают тепловые процедуры.
Лечение повреждений связок третьей степени. При полном разрыве боковых связок накладывают гипсовую лонгету от пальцев стопы до верхней трети голени. После спадания отека лонгету заменяют циркулярной гипсовой повязкой на срок 8—10 нед. В течение года рекомендуют ношение обуви с высокой шнуровкой и супинаторами.
При привычном вывихе стопы проводят такое же лечение, как и при свежем разрыве боковых связок, но сроки реабилитации удлиняются. Гипсовую повязку накладывают на 11—12 нед. В тяжелых случаях назначают постоянное ношение ортопедической обуви или осуществляют хирургическое восстановление таранно-малоберцовой связки
Переломы голеностопного сустава возникают при воздействии сил, вызывающих разрыв суставного кольца. После выяснения механизма повреждения необходимо получить стадартные рентгенограммы. Отрывы связок обычно вызывают поперечные переломы лодыжек или переломы со смещением лодыжки ниже суставной линии. При смещении таранной кости воздействие последней на противоположную лодыжку может вызвать ее косой перелом. Определение механизма повреждения имеет важное значение, так как при репозиции отломков действие повреждающих сил, вызвавших перелом, должно быть устранено.
Вильсон классифицирует переломы голеностопного сустава по механизму его повреждения с учетом четырех первично воздействующих сил: наружной ротации, отведения, приведения и вертикальной компрессии. Хотя эта классификация вполне приемлема, ее использование ограничено ввиду того, что практически все переломы голеностопного сустава являются результатом комбинированного воздействия перечисленных сил.
Наружная ротация. Наружная ротация обычно сочетается с отведением, однако возможно и действие других сил. Ротация в голеностопном суставе вызывает последовательные повреждения, начинающиеся с медиальной стороны и распространяющиеся кнаружи. Поэтому первым повреждением является либо отрывной или поперечный перелом в медиальной части лодыжки, либо разрыв дельтовидной связки. Продолжающееся воздействие сил приводит к разрыву передней большеберцово-малоберцовой связки. Таранная кость при этом упирается в малоберцовую и ломает ее. И наконец, происходит перелом заднего края большеберцовой кости, а также разрыв межкостной, задней нижней большеберцово-малоберцовой и нижней поперечной связок.
Отведение. Повреждения голеностопного сустава при отведении стопы встречаются редко. Последовательность развития повреждений напоминает таковую при воздействии ротационных сил. Вслед за отрывным или поперечным переломом внутренней лодыжки следует либо перелом малоберцовой кости ниже связок синдесмоза, либо разрыв этих связок. Если разрыв связок синдесмоза предшествует травме малоберцовой кости, то перелом происходит на границе средней трети и дистальной трети этой кости. Следовательно, при рентгенологической оценке подобного повреждения необходима четкая визуализация диафиза малоберцовой кости.
Приведение. Третьей первично воздействующей силой является приведение (латеральное или медиальное). Такое воздействие часто бывает изолированным и по своей направленности прямо противоположно двум предыдущим. Разрыв боковых коллатеральных связок приводит к отрывному или поперечному перелому наружной лодыжки. При продолжающемся действии силы таранная кость травмирует медиальную часть лодыжки, что приводит к ее спиральному перелому.
Вертикальное сдавление. Вертикальное сдавление часто сочетается с воздействием других сил. В зависимости от позиции большеберцовой кости в суставной вилке при вертикальном сдавлении возможен перелом переднего или реже заднего края этой кости. Такие переломы могут быть мелкооскольчатыми, вызванными натяжением связок, и большими вертикальными, проходящими через суставную поверхность большеберцовой кости. Нередки травмы с раздроблением кости.