Больных с переломом одной и даже двух лодыжек без смещения обычно лечат в амбулаторных условиях. Вместе с тем больные с открытым или «сложным» переломом лодыжек со смещением, вывихом стопы и обширным отеком области сустава нуждаются в стационарном лечении.
Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки является основным видом консервативного метода лечения перелома лодыжек со смещением. Закрытую репозицию. «сложных» переломов в области голеностопного сустава, особенно в поздние сроки, проводят под наркозом. В случае местной анестезии 10—15 мл 1—2 % раствора новокаина вводят в полость сустава из переднего доступа по нижнему краю большеберцовой кости. Этого достаточно для обезболивания всех внутрисуставных повреждений. При внесуставном переломе анестетик вводят непосредственно в область перелома.
Репозицию можно проводить в положении больного сидя, свесив ноги, или, лучше, лежа на спине. Для расслабления икроножной мышцы ногу сгибают в коленном суставе до 90° и помощник удерживает ее в таком положении. Хирург захватывает стопу двумя руками и проводит вытяжение по оси голени. Затем осуществляют вправление вывиха, для чего заднему отделу стопы при пронационном переломе придают положение супинации, а при супинационном переломе — пронации. Потом стопу выводят в среднее положение при подошвенном сгибании до 100°. Положение отломков корригируют пальцевым давлением на лодыжки. Сближение берцовых костей достигается боковым сдавлением в области голеностопного сустава. Вправление вывиха (подвывиха) стопы кзади и репозицию заднего края большеберцовой кости проводят выведением стопы кпереди и приданием ей положения тыльной флексии до угла 75—80°. При переломе переднего края большеберцовой кости, когда стопа смещается кпереди, вправление проводят путем выведения стопы кзади и придания ей положения подошвенного сгибания. Достигнутое положение фиксируют руками при наложении гипсовой повязки. При разрыве межберцового синдесмоза особенно важно сближающее сдавление берцовых костей в гипсовой повязке до ее затвердения.
Если выражен отек в области голеностопного сустава, после репозиции накладывают V-образную гипсовую лонгету от головки малоберцовой кости под подошвой и по медиальной поверхности голени до коленного сустава. При переломе заднего или переднего края большеберцовой кости накладывают и заднюю гипсовую лонгету. Лонгеты укрепляют мягким бинтом. Ноге придают возвышенное положение. По мере спадания отека лонгеты подбинтовывают для профилактики смещения отломков в повязке. После окончательного спадания отека накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава («сапожок»). Если отек не выражен, циркулярная гипсовая повязка может быть наложена сразу после репозиции перелома. В этом случае особенно важно дальнейшее наблюдение за повязкой. При малейших признаках сдавления конечности повязку следует рассечь по всей длине и укрепить мягкими бинтами. После наложения гипсовой повязки или ее смены необходим рентгенографический контроль. В случае неудачной репозиции она может быть повторена под наркозом после спадания отека.
Через 1—2 нед после репозиции разрешают ходьбу с костылями. Слегка нагружать ногу можно через 5—6 нед после подгипсовывания к повязке стремени или каблука. Гипс снимают через 2—3 мес в зависимости от тяжести перелома, но в течение года необходимо пользоваться супинаторами. Трудоспособность восстанавливается через 2 '/2—4'/2 мес.
При переломе одной или двух лодыжек без смещения накладывают V-образную гипсовую лонгету, которую после спадания отека заменяют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава. К концу 1-й недели разрешают нагрузку на ногу. Продолжительность иммобилизации при переломе без смещения одной лодыжки 4 нед, обеих лодыжек — 6 нед, а при переломах Десто без смещения — 7—8 нед с последующим ношением супинаторов для профилактики плоскостопия.
Скелетное вытяжение показано при переломах, которые из-за повреждения кожных покровов нельзя репонировать одномоментно. В этих случаях скелетное вытяжение используют для репозиции и фиксации перелома на период заживления кожных ран и спадания отека. Затем накладывают гипсовую повязку. При необходимости до этого проводят ручную закрытую репозицию отломков. Скелетное вытяжение показано и при оскольчатых переломах дистального метафиза или метаэпифиза большеберцовой кости со смещением отломков. Спицу для вытяжения проводят через пяточную кость. Груз вытяжения по оси голени 5—7 кг. Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой до средней трети бедра сроком до 3—4 мес с момента перелома.
При переломах со смещением заднего края большеберцовой кости, когда отломок превышает '/з суставной поверхности, проводят лечение скелетным вытяжением по методу Каплана. Спицы для вытяжения проводят по фронтальной плоскости через пяточную кость и надлодыжечную область большеберцовой кости. За пяточную кость осуществляют вытяжение двумя тягами: по оси голени — грузом 6—7 кг и перпендикулярно первой тяге вперед — грузом 3—4 кг. Таким же грузом (3—4 кг) проводят вытяжение кзади под углом 90° к голени. Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой на срок до 3 мес с момента перелома.
Хирургическое вмешательство показано при открытых переломах в области голеностопного сустава и в тех случаях, когда закрытая репозиция отломков оказывается неэффективной, т. е. сохраняется смещение лодыжек, заднего (переднего) края большеберцовой кости или расхождение берцовых костей.
Причиной неудач репозиции внутренней лодыжки часто является интерпозиция мягких тканей (при пронационном переломе) или поворот ее вокруг своей оси (при ротационном переломе). Невозможность сопоставления или удержания сближенных берцовых костей при расхождении синдесмоза обычно обусловлена его полным разрывом или поздними сроками репозиции.
Остеосинтез лодыжек и края большеберцовой кости осуществляют с помощью винтов, спиц, костных или металлических штифтов. Фиксацию дистального синдесмоза производят при помощи винта или болта, дополняя его накостной пластиной при сопутствующем переломе наружной лодыжки.
В тех случаях, когда при открытом переломе возникает опасность нагноения (обширное повреждение мягких тканей, сильное загрязнение раны), использование погружных фиксаторов нецелесообразно. Хирургическую обработку и репозицию переломов можно закончить наложением аппарата Илизарова или трансар-тикулярной фиксацией спицами, введенными перкутанно (чрескожно) через задний отдел стопы.
После операции накладывают разрезную гипсовую повязку до коленного сустава, которую заменяют на глухую после снятия швов и спадания отека. Дальнейшее ведение больных такое же, как и при консервативном лечении. Спицы, введенные перкутанно и оставленные над кожей, извлекают через 3—4 нед. Погруж-ные фиксаторы удаляют после полной консолидации отломков.
ПЕРЕЛОМ И ВЫВИХ ТАРАННОЙ КОСТИ
Различают переломы шейки, тела и заднего отростка таранной кости. Механизм перелома, как правило, непрямой — падение с высоты на ноги, резкое торможение автомашины при упоре ступнями в ее пол или рычаги управления и т. д. При этом происходит раздавливание таранной кости между большеберцовой и пяточной костями при осевой нагрузке на ногу.
Резкое тыльное сгибание стопы приводит к перелому шейки таранной кости. Этот перелом может быть без смещения, с тыльным смещением головки таранной кости, а также с вывихом тела этой кости кзади, что дает нам право рассматривать все переломы таранной кости в настоящей главе.
Голеностопный сустав увеличен в объеме, активные движения в нем ограничены или вообще невозможны из-за резкой боли. Возможна деформация в верхнем отделе стопы и в голеностопном суставе. Характер деформации зависит от плоскости перелома и величины смещения отломков. Пальпация голеностопного сустава болезненна. Максимальная болезненность отмечается над областью перелома. Поколачивание по пятке вызывает усиление болей.
Рентгенограммы делают в двух проекциях, из которых большее значение имеет боковая. При анализе снимков больных с переломом шейки таранной кости особое внимание необходимо обращать на взаимоотношения суставных поверхностей заднего отдела таранно-пяточного сочленения.
Перелом заднего отростка следует отличать от добавочной косточки. В сомнительных случаях делают рентгенограмму здоровой стопы.
При переломах шейки таранной кости без смещения на 7—8 нед накладывают гипсовую повязку от пальцев стопы до коленного сустава. Вправление перелома со смещением целесообразно проводить под наркозом. Перелом со смещением головки в тыльную сторону репонируют приданием стопе положения крайнего эквинуса при постоянной тракции за пятку. В таком положении накладывают гипсовую повязку до коленного сустава. Через 4—6 нед стопу выводят в положение флексии (90°) и повторно накладывают гипсовую повязку на срок до 3 мес с момента травмы.
Вправление вывиха тела таранной кости должно проводиться по экстренным показаниям. В противном случае образуются пролежни от давления фрагментом кости. Закрытое вправление таранной кости перелома представляет наибольшие трудности и часто не удается. В таких случаях производят открытое вправление и остеосинтез перелома металлическими спицами. После операции накладывают гипсовую повязку на 3—3'/2 мес.
При переломах тела таранной кости применяют гипсовую повязку до коленного сустава, которую снимают через 2—3 мес в зависимости от степени смещения отломков. Некоторые авторы предлагают снимать гипсовую повязку через 2—3 нед и проводить раннюю ЛФК без опоры на ногу. Однако в обоих случаях при значительном смещении отломков развивается деформирующий артроз в голеностопном суставе.