множественные переломы;
комбинированные поражения;
больные с психическими заболеваниями;
крупнооскольчатые переломы нижней челюсти;
дефекты костной ткани;
Остеосинтез при переломах нижней челюсти должен быть применен в тех случаях, когда в силу местных или общих причин нельзя обойтись только ортопедическими мероприятиями (назубные шины, лабораторные аппараты и шины).
Методы прямого остеосинтеза.
При прямых методах остеосинтеза производится обнажение отломков. Фиксирующее приспособление полностью закрыто мягкими тканями.
Внутрикостная фиксация отломков металлическими стержнями или спицами.
Накостная фиксация при помощи металлических пластинок или рамок, быстротвердеющей пластмассы, специального клея, различных тавровых балок и шин.
Внутрикостно – накостные: сочетание внутрикостных и накостных методов.
Методы непрямого остеосинтеза.
При непрямых методах остеосинтеза обнажение отломков не производится, фиксирующее приспособление выходит наружу.
Внутрикостные – спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппараты без компрессии и с компрессионным устройством. .
Накостные – подвешивание нижней челюсти к верхней, круговые лигатуры с нанесенными шинами и протезами, клеммовые внеротовые аппараты (зажимы), клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством.
Техника проведения операции остеосинтеза.
Обезболивание: интубационный наркоз.
Рассечение кожи и подлежащих тканей до обнажения участка повреждения.
Отслоение распатором надкостницы на концах обоих отломков на расстоянии 1,5-2 см. от линии перелома.
Ревизия области перелома (удаление мелких костных осколков, устранение интерпозиции мягких тканей и т.п.) и сопоставление отломков в правильное положение.
На каждом отломке бором просверливают по одному отверстию на расстоянии 1-1,5 см от линии перелома.
Подбор подходящей по форме и размеру титановой пластины, наложение ее на кость и фиксация шурупами.
Орошение и инфильтрация раны раствором антибиотиков.
Послойное ушивание раны, наложение швов на кожу. Рекомендуется на 24-48 ч. оставить в ране резиновый выпускник.
Тактика лечения определяется совместно
хирургом-стоматологом,
нейрохирургом,
анестезиологом-реаниматологом,
отоларингологом,
окулистом.
Репозиция и окончательная фиксация костных отломков верхней челюсти производится только после устранения симптомов черепно-мозговой травмы, угрозы возникновения кровотечения или рвоты.
Временная иммобилизация:
жесткая подбородочная праща и головная шапочка;
теменно-подбородочная повязка;
мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской.
Окончательная иммобилизация.
1. Двучелюстные шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой. Необходима дополнительная фиксация пращевидной повязкой.
2. Аппарат Збаржа.
Состоит из:
стальной внутриротовой проволочной шины в виде двойной незамкнутой дуги;
стандартной шапочки;
внеротовых стержней, которые идут от дуги к стандартной шапочке.
Оперативные методы лечения.
1. Подвешивание верхней челюсти к орбитальному краю лобной кости по Фальтину-Адамсу.
При переломе:
по нижнему типу верхняя челюсть фиксируется к нижнему краю глазницы или к краю грушевидного отверстия;
по среднему типу - к скуловой дуге;
по верхнему типу – к скуловому отростку лобной кости;
Этапы операции:
На верхнюю челюсть накладывают проволочную шину с двумя зацепными петлями, обращенными вниз.
Обнажают неповрежденный участок верхненаружного края орбиты, в котором проделывают отверстие. Через него проводят тонкую проволоку или полиамидную нить.
Оба конца лигатуры при помощи длинной иглы проводят через толщу мягких тканей, так чтобы они вышли в преддверие полости рта на уровне первого моляра.
После репозиции отломка в правильное положение лигатуру фиксируют за крючок назубной шины.
Такую операцию проводят с обеих сторон.
При необходимости коррекции прикуса накладывают шину с зацепными петлями на нижнюю челюсть и межчелюстную резиновую тягу или теменно-подбородочную пращу.
2. Лобно-челюстной остеосинтез по Чернятиной-Свистунову показан при переломах верхней челюсти по среднему и верхнему типу.
Отломки фиксируются не к шине, а к скулоальвеолярному гребню.
3. Закрепление отломков верхней челюсти спицами Киршнера по Макиенко.
4. Остеосинтез переломов верхней челюсти титановыми мини-пластинами.
При переломе по нижнему типу проводят остеосинтез в области скуло-альвеолярного гребня и по краю грушевидного отверстия через внутриротовые разрезы.
При переломе по среднему типу накладывают мини-пластины по скуло-альвеолярному гребню, а также по нижнему краю орбиты и в области переносицы.
При переломе по верхнему типу показан остеосинтез в области переносицы, верхненаружного угла глазницы и скуловой дуги.
Для профилактики травматического верхнечелюстного синусита проводится ревизия верхнечелюстной пазухи, накладывается соустье с нижним носовым ходом, проводится закрытие дефекта местными тканями для разобщения полости рта с пазухой.
Классификация неогнестрельных переломов скуловой кости и дуги:
Переломы скуловой кости (со смещением и без смещения отломков).
Переломы скуловой дуги (со смещением и без смещения отломков).
Переломы скуловой кости со смещением, как правило, являются открытыми.
Переломы скуловой дуги чаще всего являются закрытыми.
Клиника переломов скуловой кости (скуловерхнечелюстного комплекса).
Определяются следующие симптомы:
Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области.
Выраженный отек век и кровоизлияние в клетчатку вокруг одного глаза, что ведет к сужению или закрытию глазной щели.
Кровотечение из носа (из одной ноздри).
Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти, смещенной скуловой.
Анестезия или парестезия мягких тканей в зоне иннервации подглазничного нерва на стороне повреждения (верхняя губа, крыло носа, подглазничная область и др.).
Нарушения бинокулярного зрения (диплопия или двоение в глазах) за счет смещения глазного яблока.
Западение, определяемое при пальпации в скуловой области.
Боль и симптом «ступеньки» при пальпации по нижнеглазничному краю, верхне-наружному краю орбиты, по ходу скуловой дуги и по скуло-альвеолярному гребню.
Клиника переломов скуловой дуги:
Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области.
Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти смещенной скуловой дугой.
Отсутствие односторонних боковых движений нижней челюсти.
Западение, боль и симптом «ступеньки» при пальпации в области скуловой дуги.
Рентгенологическое исследование.
Производится изучение рентгенограмм придаточных пазух носа и скуловых костей в носо-подбородочной (полуаксиальной) и аксиальной проекциях.
Определяется:
нарушение целостности костной ткани в местах соединения скуловой кости с другими костями лицевого и мозгового черепа;
затемнение верхнечелюстной пазухи с одной стороны в результате гемосинуса при переломах скуловой кости.
Лечение.
Лечение больных проводится в стационаре.
При переломах скуловой кости и дуги без существенного смещения отломков и нарушения функций проводится консервативное лечение, ограничение приема твердой пищи.
Показания к репозиции отломков скуловой дуги и кости:
деформация лица за счет западения тканей в скуловой области,
нарушение чувствительности в зоне иннервации подглазничного и скулового нерва, диплопия,
нарушение движений нижней челюсти.
Методы хирургического лечения.
Бескровный метод репозиции:
Показан при свежих переломах скуловой кости (1-2 суток).
Палец или штапель вводится в область верхнего свода преддверия полости рта за бугром верхней челюсти. Костные отломки репонируются.
Метод Лимберга.
Под скуловую кость (дугу) подводят однозубый острый крючок (Лимберга) и вытягивают костные отломки кнаружи и кверху.
Критерии репозиции отломков:
характерный «щелчок»;
устранение симптома «ступеньки» по краю орбиты;
устранение деформации лица.
Ревизия верхнечелюстной пазухи внутриротовым доступом:
Показана при мелкооскольчатых переломах скуловой кости со смещением отломков и «вдавлением» их в верхнечелюстную пазуху.
Этапы операции:
Разрез по переходной складке в области альвеолярного отростка верхней челюсти.
Обнажение передней стенки пазухи, ее остеотомия.
Ревизия пазухи и удаление свободно лежащих костных отломков, сгустков криви, инородных тел.
Репозиция скуловой кости с максимальным сохранением слизистой оболочки.
Фиксация костных отломков путем тампонады верхне-челюстной пазухи йодоформными марлевыми тампонами, введенными в пазуху через нижний носовой ход.
Рана во рту зашивается наглухо. Тампон удаляют через нижний носовой ход через 7-14 дней.
При оскольчатых или застарелых переломах, если скуловая кость после репозиции ее, смещается в прежнее положение, то требуется остеосинтез при помощи проволочного костного шва или накостных титановых минипластин.
Консервативное лечение:
антибиотикотерапия;
физиолечение, лечение, назначенное смежными специалистами (невропатолог, окулист, ЛОР-врач);
промывание верхнечелюстной пазухи через нос при наличии признаков воспаления.
Переломы костей носа.
Возникают при падении или сильном ударе в область переносицы. Смещение костных отломков зависит от силы и направления травмирующего фактора.
Классификация.