БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
«Повреждения средостения и острый медиастинит»
МИНСК, 2009
Средостение (mediastinum– от позднелатинского mediumintestinum– срединная внутренность) представляет собой комплекс органов, расположенных в грудной полости между левой и правой медиастинальной плеврой – по сторонам, задней поверхностью грудины – спереди, грудным отделом позвоночника и шейками ребер – сзади. Оно ограничено верхней апертурой грудной клетки сверху и диафрагмой снизу, и распространяется спереди от яремной вырезки до мечевидного отростка и сзади от I до XI грудного позвонка.
Кверху средостение без четких границ переходит в шейную область. Для удобства определения локализации различных поражений и выбора рационального операционного доступа в соответствии с Парижской анатомической номенклатурой (PNA) выделяют четыре отдела средостения: верхнее, переднее, среднее и заднее. Верхнее средостение расположено выше условной линии от места соединения рукоятки с телом грудины до IV грудного позвонка. В нем находятся вилочковая железа у детей или ее остатки у взрослых, верхняя часть верхней полой вены, плечеголовная вена, дуга аорты ее ветви (плечеголовной ствол, левая общая сонная и подключичная артерии), проксимальные отделы трахеи и пищевода, частично грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, клетчатка.
Две другие косовертикальные линии на передней и задней поверхностях перикарда делят нижнюю часть средостения на переднее, среднее и заднее. В переднем отделе средостения находятся жировая клетчатка, внутренние грудные сосуды, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикардиальные сегменты крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы. В заднем средостении заключены пищевод, грудной отдел нисходящей аорты, грудной лимфатичекий проток, блуждающие нервы, лимфатические узлы и жировая клетчатка.
В дополнение к такому делению в верхнем отделе средостения еще выделяют передний и задний его отделы, границей между которыми служит трахея. Некоторые авторы считают клинически целесообразным разделение средостения на три отдела: передневерхнее и заднее которые распространяются от первых ребер до диафрагмы, и среднее.
Следует отметить, что многие поражения из области шеи могут распространяться на верхнее средостение, а также из верхнего средостения на передний или задний отделы нижнего.
Средостение может быть вовлечено в различные патологические процессы первичного или вторичного характера. Они включают: пороки развития, повреждения, воспалительные заболевания, опухоли и кисты. Пороки развития органов средостения относятся, прежде всего, к аорте, сердцу и пищеводу. Дефекты передней медиастинальной плевры с сообщением правой и левой плевральных полостей встречаются у человека крайне редко.
Повреждения средостения
Повреждения средостения могут быть закрытыми и открытыми.
Закрытые повреждения средостения и его органов могут произойти при тяжелом ушибе и сдавлении грудной клетки, переломе грудины, иногда в сочетании с общей контузией груди. При этом возможны ушиб сердца, разрыв аорты и ее ветвей, трахеи, бронхов, а также пищевода, кровоизлияние в клетчатку, проникновение воздуха и инфекции в средостение (при разрыве бронхов и пищевода). Кровоизлияние и эмфизема возникают чаще всего одновременно. Быстрое и опасное для жизни нарушение витальных функций может быть обусловлено сдавлением трахеи, бронхов, верхней полой вены, пищевода, имбибицией кровью органов и тканей средостения, образованием обширных гематом, кровопотерей, пневмо- и гемотораксом с возможным смещением средостения. Смещение средостения может быть причиной гипоксемии, уменьшения венозного возврата, что приводит к низкому сердечному выбросу, тахикардии, аритмии и гипотензии.
Открытые повреждения (ранения) средостения и его органов наблюдаются при проникающих повреждениях груди и при торакоабдоминальных ранениях. Обычно такие ранения включают повреждения органов средостения (аорты и ее ветвей, сердца, трахеи и бронхов, вен, пищевода, грудного лимфатического протока, блуждающих нервов). Клинические проявления зависят от характера ранящего оружия, локализации раны, от повреждения тех или иных органов средостения и возникших при этом осложнений.
Необходимость в оперативном вмешательстве возникает при подозрении на повреждение жизненно важных органов, продолжающемся кровотечении или при нарастании компрессионного синдрома с резким нарушением функции сдавленных органов.
В результате повреждения и некоторых заболеваний органов средостения могут возникать угрожающие жизни состояния: медиастинальная и интерстициальная легочная эмфизема, смещение средостения, травматическая асфиксия, кровоизлияние в средостение, гемоторакс.
Медиастинальная и интерстициальная легочная эмфизема является результатом распространения воздуха через дефекты воздухоносных путей или пищевода в рыхлую клетчатку средостения и межуточную ткань легкого. Вследствие вероятного повреждения листков медиастинальной плевры возможен пневмоторакс, в том числе напряженный.
При выраженном распространении воздуха в легочном ин-терстиции возникает реактивный отек последнего с нарушением диффузионной способности легких и проходимости мелких бронхов, с давление вен легких и средостения, нарушение венозного возврата крови к сердцу, что приводит к нарастанию газообменных и гемодинамических нарушений.
Наблюдается быстро нарастающая эмфизема в области шеи, яремной вырезки, лица, а также груди, живота и верхних конечностей, проявляющаяся выраженной припухлостью и крепитацией, а также выраженная одышка, цианоз и набухание вей шеи.
На рентгенограммах грудной клетки определяется расширение тени средостения и скопление в нем воздуха с возможным распространением на шею, грудь, иногда верхние конечности.
При нарастающей и выраженной медиастинальной эмфиземе необходима экстренная операция – инцизионная декомпрессия глубоких паратрахеальных пространств путем шейной медиастинотомии из небольшого разреза в области яремной ямки и дренирования средостения. Может быть показана трахеотомия. При массивном разрыве бронхов, трахеи или пищевода необходимо первичное восстановление их целости посредством наложения швов.
Травматическая асфиксия является состоянием, возникающим в результате резкого внезапного повышения давления в верхней полой вене вследствие сдавления грудной клетки. Из-за тяжелой и длительной компрессии грудной клетки и живота блокируется кровоток в системе верхней полой вены и коллатералей, наступает стойкая венозная гипертензия в этом бассейне. Повышается венозное внутричерепное давление с последующим развитием отека мозга (головного и спинного) и точечных кровоизлияний в кожу и подкожную клетчатку лица, шеи, верхней части грудной клетки и коныонктивы. В результате возникает так называемая экхимозная маска, причем кожные покровы верхней половины туловища и рук приобретают относительно стойкую темно-красную или фиолетовую окраску. Наибольшую опасность представляет кровоизлияние в ткань головного и спинного мозга, что клинически проявляется возбуждением, спутанностью сознания, судорогами, в тяжелых случаях – бессознательным состоянием и параплегией. В связи с цереброспинальными и другими сопутствующими повреждениями смертность остается довольно высокой. Большое внимание следует обращать на своевременную диагностику повреждений жизненно важных органов средостения (ушиб сердца, разрыв аорты и ее ветвей, трахеи, бронхов, гемопневмоторакс, разрыв пищевода и диафрагмы). Кровоизлияние в средостение возникает при открытой и закрытой травмах вследствие повреждения артерий, включая аорту, или вен, а также при разрыве аневризмы грудной аорты, после операций на сердце и сосудах, при гнойном медиастините вследствие аррозии крупных сосудов и, реже, при первичных опухолях и кистах средостения, геморрагическом диатезе и плохо контролируемой антикоагулянтпой терапии.
При массивной медиастинальной гематоме может произойти тампонада средостения, которая клинически проявляется одышкой, цианозом, расширением вен шеи, снижением артериального давления и распространением на шею. Синдром венозного застоя наступает не так быстро, как при тампонаде сердца, так как средостение способно вмещать относительно большое количество крови до наступления сдавления верхней полой вены и ее притоков. На рентгенограмме грудной клетки определяется расширение тени средостения или увеличение его ширины в течение первых часов после поступления больного. Может наблюдаться отклонение трахеи, пищевода, сдавление левого главного бронха и пищевода. КТ помогает уточнить диагноз.
Хирургическое лечение для устранения источника кровотечения и удаления гематомы, вызвавшей сдавление должно быть неотложным.
Смещение средостения. Средостение может быть смещено: 1) в непораженную сторону вследствие скопления в плевральной полости воздуха при напряженном пневмотораксе, крови, лимфы, гноя при эмпиеме плевры и т.д., а также органами верхнего этажа брюшной полости, которые смещаются как правило, в левую плевральную полость при разрыве или релаксации диафрагмы; 2) в пораженную сторону по причине ателектаза легкого, пневмофиброза, цирроза или после пневмонэктомии; 3) парадоксальное смещение средостения при дыхательных экскурсиях наблюдается при открытом пневмотораксе. Нарушение витальных функций может наступить из-за компрессии легких, трахеи, верхней полой вены, нарушения вентиляции, уменьшения венозного возврата, низкого сердечного выброса, гипоксемии и гипоксии, тахикардии, артериальной гипотензии.