Содержание
I. Повреждения внепеченочных желчных протоков
1. Причины
2. Классификация
3. Диагностика
4. Принципы лечения
II. Посттравматические стриктуры желчных протоков
1. Классификация рубцовых стриктур
2. Диагностика
3. Хирургическое лечение
4. Особенности послеоперационного ведения больных
5. Ближайшие перспективы
Повреждения внепеченочных желчных протоков
Повреждение желчных протоков (ПЖП) - тяжелое интраоперационное осложнение. Наиболее часто ПЖП наблюдается после холецистэктомии (ХЭ), операциях на желчных протоках, а также во время резекции желудка. Частота ПЖП при открытой ХЭ составляет 0,1-0,8%, при резекции желудка -0,14%, при лапароскопической ХЭ колеблется от 0,3 до 3%.
В настоящее время, по данным литературы, эта частота стабильна и не зависит от длительности заболевания, характера операции (экстренная или плановая), диаметра протока и даже профессионального стажа хирурга.
Причины
Основными причинами ПЖП при ХЭ является наличие инфильтрата в области шейки желчного пузыря, плохо контролируемое кровотечение во время операции, наличие пузырно-холедохеального свища, аномальное расположение пузырного протока и артерии. Предпосылкой к повреждению гепатикохоледоха является сочетание узкого общего желчного протока (ОЖП) с коротким пузырным протоком.
Обычно для выделения пузырного протока хирург захватывает карман Гартмана зажимом Люэра и производит его тракцию, при этом натягивается ОЖП. Хирург может принять подтянутый узкий ОЖП за пузырный и пересечь его. При наличии пузырно-холедохеального свища (вариант синдрома Мириззи) желчный пузырь «сидит верхом» на ОЖП, и хирург может иссечь стенку желчного пузыря вместе со сращенным с ним ОЖП.
Для предотвращения ПЖП при ХЭ необходимо соблюдать ряд правил, среди которых главные: при возникновении сложностей во время операции необходимо добиться хорошей экспозиции, в первую очередь, за счет увеличения разреза; до пересечения пузырного протока нужно видеть не только ОЖП, но и обязательно общий печеночный проток; при кровотечении нельзя накладывать вслепую кровоостанавливающий зажим, а нужно пережать печеночно-дуоденальную связку (ПДС), осушить рану и, ослабляя пережатие связки, на глаз увидеть место повреждения сосуда.
При операциях на ОЖП, угроза его повреждения возникает при наличии инфильтрата в области желчного пузыря, переходящего на ПДС. Хирург должен строго соблюдать основное правило: необходимо обеспечить хорошую экспозицию предполагаемого места нахождения ОЖП, но при этом избегать излишнего разделения сращений и освобождения органов, которые не представляют непосредственного интереса. Необходимо хорошо выделить латеральный край ПДС, максимально оттянув ДПК книзу.
Угроза повреждения ОЖП возникает также при интимном плотном прилегании кармана Гартмана к ОЖП. Следует тщательно и осторожно отпрепаровать карман Гартмана, помня, что пузырный проток может отходить непосредственно от него и ОЖП легко пересечь.
Повреждение ОЖП при резекции желудка встречается при низком расположении дуоденальной язвы. Описаны случаи полного отсечения БСДК во время резекции желудка.
Лапароскопическая ХЭ принесла новую волну ПЖП, которая была характерна для периода освоения метода и накопления опыта. Причины повреждений протоков такие же, как и при открытой операции. Специфическим осложнением является лишь термическое повреждение стенки общего желчного и правого печеночного протоков, которое проявляется развитием стриктуры через 3-4 мес. после операции.
Классификация
Большинство современных зарубежных авторов придерживаются классификации повреждений протоков, принятой в Амстердаме в 1996 году. Она разработана для повреждений протоков, полученных при ЛХЭ, но она пригодна и для повреждений, обнаруженных при других операциях.
Различают 4 типа повреждений:
Тип А - желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных ветвей.
Тип В - большое повреждение желчных протоков с желчеистечением (из ОЖП или абберантных сегментарных внепеченочных ветвей правого печеночного протока) с- или без сопутствующих желчных стриктур.
Тип С - нарушение проходимости ОЖП без желчеистечения.
Тип D- полное пересечение ОЖП с- или без его парциального иссечения.
Вызывает некоторое возражение введение типа А в эту классификацию, так как желчеистечение без ранения магистральных протоков (подтекание желчи в первые дни после операции) представляется несравнимым с большим повреждением или пересечением ОЖП, которые и определяют проблему. Выделение желчи по дренажу не является показанием к релапаротомии. При отсутствии перитонита тактика должна быть вначале выжидательной. Но необходимо срочно выяснить, с чем связано выделение желчи. Во многих случаях образование подпеченочных или поддиафрагмальных желчных затеков может быть результатом подтекания желчи из ложа желчного пузыря или несостоятельности культи пузырного протока. Такое желчеистечение, как правило, прекращается без дополнительных вмешательств.
Очень важный момент: в классификации следовало бы указать, когда ПЖП было диагностировано — во время операции или в послеоперационном периоде, так как это определяет подход к хирургическому лечению, а также выделить повреждение ОЖП с желчеистечением в брюшную полость (перитонит).
Важно также разделить повреждения ОЖП на ранние («свежие»), выявленные во время первой операции или в первые дни п/о периода, и поздние, выявленные в отдаленные сроки после первой и нередко последующих операций, к которым относятся рубцовые стриктуры желчных протоков.
В измененном виде классификация могла бы выглядеть следующим образом (Э.И. Гальперин, 2004 г.):
Ранние («свежие») ПЖП.
I. По тяжести повреждения и характеру желчеистечения.
Тип А - желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных ветвей.
Тип В - большое повреждение желчных протоков с желчеистечением (из ОЖП или абберантных сегментарных внепеченочных ветвей правого печеночного протока) с- или без сопутствующих желчных стриктур.
Тип С - непроходимость ОЖП и печеночных протоков из-за их перевязки или клипирования.
Тип D- полное пересечение ОЖП с- или без его парциального иссечения.
Тип Е - повреждение ОЖП с желчеистечением наружу и в брюшную полость (перитонит).
II. По времени распознавания повреждения.
1. Повреждения, распознанные во время операции.
2. Повреждения, распознанные в послеоперационном периоде.
Приведенные добавления важны, так как во многом определяют способ хирургического лечения.
Диагностика
Диагностика ПЖП зависит от того, замечено ли повреждение во время операции или оно заподозрено в п/о периоде.
При замеченном повреждении во время открытой операции ХЭ (маркер - появление желчи в области ОЖП) необходимо уточнить место повреждения, его характер (пристеночное, пересечение, иссечение сегмента), диаметр ОЖП, толщину его стенки. При необходимости следует провести зондирование места повреждения, а также холангиографию на операционном столе, используя раневое отверстие. Все эти данные необходимы для принятия решения о дальнейшей тактике.
При ЛХЭ, если не планируется эндоскопическое введение стента, закрывающего поврежденную стенку изнутри, следует перейти на открытую операцию и провести описанную выше визуальную диагностику.
При незамеченном во время операции повреждении и желчеистечении в п/о периоде (без перитонита) следует выполнить УЗИ для обнаружения скопления желчи в брюшной полости и состояния вне- и внутрипеченочных желчных протоков, контрастную фистулографию для определения характера и локализации повреждения, а в недостаточно ясных случаях - ЭРХГ или чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ).
При развитии желтухи и отсутствии желчеистечения следует, прежде всего, думать о перевязке или клипировании ОЖП. Для диагностики нужно выполнить УЗИ и определить, расширены ли ОЖП и внутрипеченочные протоки, и на каком уровне расположено препятствие желчеоттоку. Диагноз перевязки протока желательно подтвердить ЭРХГ или ЧЧХГ. При наличии желтухи и, особенно, холангита, необходимо иметь данные о биохимических изменениях печени, а также функции других органов.
Принципы лечения
Если травматические повреждения ОЖП замечены во время операции, следует поступить следующим образом:
1. Краевое ранение ОЖП небольшого размера. Следует закончить проведение ХЭ, т. к. после удаления ЖП значительно улучшается видимость и облегчается доступ к ОЖП. Необходимо повторно осмотреть область повреждения, оценить соотношение раны протока с его диаметром и наложить 1-2 прецизионных шва проленовой или викриловой нитью 5/0 -6/0. Если пузырный проток доступен, в него следует ввести иглу-канюлю и наполнить проток физиологическим раствором для проверки герметичности швов ОЖП. При отсутствии герметичности наложить дополнительный шов. Операцию следует закончить подведением дренажа к месту повреждения.
2. Повреждение ОЖП на половину его диаметра. Необходимо закончить выполнение ХЭ, ввести Т-образный дренаж через отдельное отверстие в холедохе так, чтобы его верхняя бранша проходила через поврежденную проксимальную часть протока. На дренаже ушить место повреждения отдельными прецизионными швами проленовой или викриловой нитью 5/0-6/0. К месту введения Т-образного дренажа и к месту повреждения протока подвести дренажные трубки. Т-образный дренаж следует держать не менее 6 мес, перекрыв горизонтальное колено трубки после восстановления тока желчи по ОЖП.
3. Полное пересечение или иссечение ОЖП. Действия хирурга зависят от нескольких факторов.
I вариант: пересечен тонкостенный проток, диаметром менее 4 мм, опытный хирург, хорошо владеющий техникой наложения желчных анастомозов, отсутствует или нет необходимого шовного материала (пролен, викрил и др.). В такой ситуации 'более правильным будет провести двухэтапное лечение (во время операции выполнить наружное дренирование протока, отложив реконструктивный этап вмешательства на 2-3 мес.)