1.7 Гематомезис и мелена
Определение
Гематомезис — это кровавая рвота, при этом кровь, может быть, свежей и алой или частично переваренной и темной. Слово "мелена" означает "черный" и обычно используется при описании угольно-черного стула, имеющего плотную консистенцию и напоминающего деготь. Однако этот термин используется в более широком клиническом значении (часто неверно) для обозначения присутствия какого-либо количества крови в стуле. Как правило, кровотечение из пищевода склонно вызывать гематомезис и появление стула темно-вишневого цвета, а более медленное кровотечение приводит к рвоте "кофейной гущей" и мелене или даже к появлению скрытой крови в кале.
2 ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПИЩЕВОДА
У многих пациентов с заболеванием пищевода наблюдаются симптомы, не имеющие прямого отношения к пищеводу, но представляющие осложнения этого заболевания. Такие симптомы описываются в этой главе как внепищеводные проявления (ВПП) заболевания пищевода.
Наиболее часто наблюдаемые ВПП у взрослых включают легочную симптоматику, снижение массы тела вследствие потери аппетита и железодефицитную анемию. У младенцев и детей с отставанием в развитии ВПП включают легочные симптомы, замедление роста и позу с гиперразгибанием.
2.1 Легочные симптомы
Регургитация или рефлюкс материала в гортань и трахеобронхиальное дерево вызывает астмоподобные симптомы у взрослых без семейного анамнеза астмы или контакта с промышленной пылью, а также кашель (ночью или рано утром), ночной стридор, осиплость голоса (особенно в утренние часы), вынужденное прочищение горла и ощущение постоянного давления в глубине шеи. Возможны повторные вспышки пневмонии с рентгенологическими изменениями в средней доле правого легкого и верхних сегментах нижних долей обоих легких. К аспирационной пневмонии особенно предрасположены дети, ослабленные подростки и взрослые после инсультов.
Аспирация может быть вызвана преходящей дисфонией во время пробуждения, рефлюксом при недостаточности НПС, а также рефлюксом застоявшейся пищей при ахалазии или из дивертикула во время сна.
2.2 Голодание и задержка развития
Эти признаки наблюдаются у младенцев, детей и взрослых. У взрослых они отмечаются при увеличении обструкции пищевода вследствие стриктуры, ахалазии или рака, при эзофагите, связанном с рефлюксом, особенно при наличии пищеводной колики, а также у умственно отсталых или ослабленных больных после инсульта. Во многих случаях выраженная ослабленность и (или) "умственная отсталость", наблюдаемые у таких пациентов, обусловлены нехваткой калорий, основных витаминов и минеральных веществ, помимо основного заболевания или легочных осложнений.
Замедленное развитие у умственно отсталых детей можно в некоторой степени исправить путем коррекции рефлюкса и сопутствующих легочных осложнений. Такие больные нередко быстро поправляются при улучшении питания. Аналогичное общее улучшение наблюдается у больных, перенесших инсульт, при достаточной калорийности питания. Больные, неспособные питаться самостоятельно, часто после коррекции легочных нарушений, вызванных рефлюксом, и ликвидации голодания возвращаются к самостоятельному приему пищи.
Когда осложненный рефлюкс-эзофагит является причиной недостаточного питания ребенка или взрослого, необходима госпитализация больного. При этом проводятся рентгенологическое исследование с барием и сиинтиграфия легких (выявление радиоактивных материалов после их введения в желудок).
2.3 Положение гиперразгибания
Такое положение, наблюдаемое у некоторых умственно отсталых детей, нередко исчезает при коррекции рефлюкса с аспирацией и, по-видимому, является осложнением этих симптомов.
3 МАНУАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
3.1 Назогастральная интубация
Показания
Диагностическое исследование с введением назогастральной трубки осуществляется во всех случаях желудочно-кишечного кровотечения, у большинства больных с возможными повреждениями пищевода вследствие проглатывания инородных тел, а также при кишечной непроходимости. Исключение составляют больные с имеющимися или предполагающимися разрывами или перфорацией пищевода (их обычной локализацией является верхняя слабая точка между нижним констриктором и крикотиреоидной мышцей или уровень НПС), с практически полной обтурацией пищевода доброкачественным или злокачественным новообразованием или с инородным телом в пищеводе. У больных с ринореей, связанной с травмой головы, назогастральную трубку следует вводить через рот.
Относительным противопоказанием для введения назогастральной трубки служит разрыв задней стенки гортани. В этом случае назогастральная трубка вводится под прямым ларингоскопическим контролем (после местного анестезирования гортани).
Анатомические аспекты
При введении назогастральной трубки необходимо помнить ряд нижеследующих моментов:
1. Одна ноздря может быть обтурирована. При этом используется другая ноздря или рот.
2. Кончик носа поднимается вверх, а конец назогастральной трубки направляется горизонтально и несколько вниз вдоль нижнего края заднего отдела носовых ходов (или вдоль верхнего края переднего отдела). Неверное направление введения трубки является наиболее частой причиной повреждения носоглотки.
Обструкция, вызванная спастическим закрытием и прижатием мягкого неба к верхнему констриктору, может быть преодолена при глотании. Спазм исчезает немедленно после глотка.
3. Следующая обструкция возможна на уровне нижнего констриктора на расстоянии 15—20 см от края ноздрей. Кончик назогастральная трубка может упереться в складку, образованную черепной поверхностью крикотиреоидной мышцы сзади и пириформной ямкой сбоку от гортани, либо в ямку, расположенную кпереди от голосовых связок или устья Киллиана. Эти препятствия исчезают при глотании воды (или без нее). Однако трубка может постоянно направляться в дивертикул Ценкера (если он присутствует). В такой ситуации назогастральная трубка проводится мимо отверстия дивертикула щипцами Magill под прямым ларингоскопическим контролем.
4. При спазме констрикторов НТ может быть проведена через голосовые связки в трахею. Эта опасность может быть преодолена двумя путями: либо введением трубки при глотании, когда гортань поднимается и прикрывается надгортанником, за счет чего образуется непрерывная кривая — задний край языка, надгортанник и передний край пищевода; либо разгибанием шеи таким образом, чтобы подбородок прижимался к груди, что обеспечивает продвижение НТ кзади. Введение НТ через рот, когда больной глотает трубку, обычно исключает все эти трудности.
5. При отсутствии глотательного рефлекса у больного или при невозможности согнуть шею (спинальные больные) НТ можно ввести через рот или нос в пищевод щипцами Magill под ларингоскопическим контролем.
Другой способ, позволяющий избежать неправильного направления назогастральной трубки при ее введении состоит в помещении второго и третьего пальцев руки в рот таким образом, чтобы их кончики касались задней стенки глотки. Затем кончик назогастральной трубки направляется по дорсальной борозде, образованной соединением пальцев.
Последним препятствием на пути прохождения назогастральной трубки является проксимальный конец соединения пищевода с желудком.
Обычно оно преодолевается посредством медленного и осторожного надавливания или (в случае неудачи) с помощью осторожного введения 15—20 мл воды для расслабления НПС. Иногда кончик трубки не проходит из-за большой грыжи пищеводного отверстия или дилатации пищевода вследствие ахалазии или же из-за наличия наддиафрагмальной грыжи, однакотакие случаи редки.
Перед введением пластиковые назогастральные трубки не требуют охлаждения. В любом случае достаточно применить легкое давление. Сопротивление введению трубки означает ее неверное направление либо наличие обструкции
3.2 Эндотрахеальная интубация
Показания
Эндотрахеальная трубка (ЭТ) вводится всем больным, находящимся в бессознательном состоянии, с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или с уже установленной назогастральной трубки, а также всем больным независимо от их состояния (в сознании или без сознания), у которых планируется введение трубки Блейкмора для остановки кровотечения из расширенных вен пищевода, ввиду высокого риска аспирации.
Анатомические аспекты и метод
Эндотрахеальная интубация должна предшествовать введению трубки Блейкмора у любого больного и введению пищеводной трубки любого типа у каждого пациента, находящегося в бессознательном состоянии. Во время прохождения кончика пищеводной трубки уровня баллонной манжетки эндотрахеальной трубки необходимо ослабить давление в манжетке.
3.3 Эндоскопия
Эндоскопия показана для удаления инородных тел, находящихся в гипофарингисе или в мышцах-констрикторах, а также для направленного введения кончика пищеводного зонда. У больных в сознании должна применяться местная анестезия; у них не следует разгибать шею, как при эндотрахеальной интубации; шейные позвонки должны быть интактными; предпочтительно использование прямого (а не изогнутого) ларингоскопического клинка.
Эндоскопия используется для удаления инородных тел из пищевода, а также для определения участка желудочно-кишечного кровотечения перед введением трубки Блейкмора или для подтверждения отсутствия пишеводного кровотечения и расширенных вен у больного, направляемого непосредственно на хирургическую операцию по поводу массивного кровотечения с предполагаемой гастродуоденальной локализацией.
Комментарии, данные относительно назогастральной интубации, касаются и эндоскопии. Обструкция, как правило, визуализируется, а методы ее преодоления аналогичны описанным выше.