СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ возникает чаще всего в пубертатном периоде. Этому способствует нарушение амплитуды и частоты пульсирующего выброса гонадолиберина, а также снижение допаминергической активности подкорковых структур мозга, которые наблюдаются у девочек подросткового периода при хронических заболеваниях, повышенных учебных нагрузках, стрессах и т.д.
Длительное нарушение секреции гонадолиберина вызывает стойкое повышение секреции ЛГ, а у большинства девочек и ПРЛ. В результате в яичниках фолликулы развиваются лишь до стадии средних антральных, граафовы пузырьки не образуются, желтые тела отсутствуют. В связи с увеличением кистозо-атрезирующих фолликулов, яичники увеличиваются в размерах, происходит мощное развитие соединительной ткани, склероз стенок сосудов, гиперилизация элементов тека-ткани, что приводит к утолщению белочной оболочки и ановуляции.
Синдром поликистозных яичниколв начинает проявляться спустя 1-2 года после менархе. На фоне нормального полового развития возникает нарушение менструальной функции по типу опсоменореи, вторичной аменореи или ЮМК. Одновременно развивается гирсутизм и ожирение. При осмотре девочек выявляется рост волос на лице и на других частях тела. Гинекологических осмотр позволяет обнаружить двухстороннее увеличение яичников, а с помощью УЗИ определяется увеличение фолликулов в виде кист диаметром 0,2-0,4 см. при гормональном исследовании крови отмечается повышение уровня ЛГ, андрогенов, ПРЛ и снижение секреции ФСГ и прогестерона.
Лечение заключается в проведении оздоровительных мероприятий направленных на нормализацию масы тела и снижение психотических нагрузок. Рекомендуют юникап М по 1 таб 1 раз в день в течении 3-6 месяцев.
С целью регуляции ментсруального цикла девочкам до 14-летнего возраста следует назначать мастодинон по 30 капель 2 раза в день непрерывно в течении –6 месяцев. В более старшем возрасте показаны низкодозированные КОК (регулон, новинет, логост и др.) по контрацептивной схеме или чистые гестагены (провера, примолют-нор,дуфастон) во вторую фазу цикла в течении 3-6 мес.
Лечение гирсутизма проводится верошпироном в дозе 50-100 мг/сут. Этот препарат блокирует рецепторы андрогенов, подавляет синтез андрогенов в яичниках, усиливает периферическое превращение андрогенов в эстрол. С этой же целью назначаются антиандрогены (андрокур, «диане») по 21-дневному курсу в течение нескольких месяцев подряд. Уменьшение гирсутизма наблюдается обычно через 6 месяцев максимальный эффект достигается через 1,5 месяцев непрерывной терапии.
При повышенном уровне ПРЛ следует назначить достинекс по 0,25-0,5 мг 1-2 раза в неделю в течение 3-4 мес под контролем уровня пролактина. В случае отсутствия овуляции девочкам старшей возрастной группы назначается кломпфен по 50 мг - 1 табл. в день с 5 по 9 день цикла, что способствует повышению секреции ФСГ и уменьшению концентрации тестостерона.
Оперативное лечение поликистозных яичников эндоскопическим доступом показано девушкам старшей возрастной группы после замужества при наличии кист более 15 мм и утолщении капсулы яичника, высоким значениях ЛГ и отсутствии эффекта от проводимой терапии.
Иногда вторичная аменорея у девочек может быть симптомом гипопластичных яичников. При гинекологическом осмотре с трудом удается пропальпировать яичники. Данные У3И указывают на уменьшение их размеров в 2-3 раза по сравнению с возрастной нормой. Гормональное иследование крови позволяет выявить значительную недостаточность эстрогеннов при повышенной секреции гонадотропинов, преимущественно ФСГ. При проведении пробы с пepоналом кариопикнотический индекс и секреция эстрогенов практически не повышаются или отмечается незначительное их увеличение; симптом “зрачка” также не проявляется. Эти данные указывают на нефункционирующий фолликулярный аппарат яичников у девушек.
В качестве лечения показано проведение цикла гормональной терапии в течение первых 12 дней назначаются эстрогены 10 тыс. ЕД в сутки, затем в течение 3-4 дней – сочетанное применение эстрогенов и гестогенов в половинной дозе и в последующие 10 дней – только гестаген. С этой целью применяют цикло-прогинова с 5 по 25 день цикла в течении 6 мес. Гонадотропные препараты следует назначать только после замужества, чтобы не истощать и без того скудный запас яйцеклеток у этих больных.
Маточная форма вторичной аменореи
Обычно вторичное поражение эндометрия наблюдается при воспаленных процессах матки или ввиду травматических повреждений базального слоя эндометрия во время проведения внутриматочных вмешательств.
Предположение о маточной форме аменореи возникает при нормальных показателях тестов функциональной диагностики, которые указывают на отсутствие изменений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции менструального цикла. Для уточнения диагноза необходимо произвести УЗИ и зондирование шеечного канала с целью исключения облитерации его. Гистероскопия и диагностическое выскабливание слизистой матки позволяет определить характер и степень поражения эндометрия (определяются синехии, атрофия эндометрия, туберкулезный эндометрит и др.),
Лечение маточной формы аменореи проводится с учетом ее этиологии. При воспалительных процессах матки назначается адекватная противовоспалительная, рассасывающая терапия, физиолечение, при необходимости — циклическая гормонотерапия.
В случае внутриматочные синехий показано оперативное лечение используя метод гистерорезектоскопии.
Среди нарушений функции репродуктивной системы и периоде полового согревания одна из наиболее частых форм - ювенильные маточные кровотечения (К)МК). Эта патология наблюдается у 20-37% девочек, обращающихся к гинекологу.
В анамнезе больных девочек выявляются острые и хронические инфекции, стрессовые воздействия, вегетососудистая дистония, дефицит или избыток массы тела, гиперпролактинемия, цитология щитовидной железы, заболевания печени и почек, дефект гемостаза.
При ЮМК отмечается изменение тонического уровня секреции ЛГ и ФСГ. Вследствие этого овуляция, как правило, отсутствует. В яичниках чаще всего наблюдаются явления агрезии фолликулов. Реже может быть более или менее длительная персистенция одного фолликула. Вид анонуляции и индивидуальные особенности яичников обуславливают концентрацию эстрогенов в крови больной.
При высоком уровне эстрогенов в крови и повышенной чувствительности к ним эндометрия довольно быстро развивается гиперплазия его с последующим неполным отторжением и кровотечением. При умеренной концентрации эстрогенов и невысокой чувствительности к ним рецепторов эндометрия гиперплазия развивается медленнее и последующее кровотечение может быть не столько обильным, сколько длительным.
Ювенильные кровотечения наблюдаются также у девочек, имеющих овуляцию и функциональную недостаточность 2-й фазы цикла. При -этом не происходит полноценной секреторной трансформации эндометрия: наряду с участками в стадии секреции в эндометрии имеются участки в стадии пролиферации. В результате происходит неравномерное отторжение слизистой, повышение внутриматочного фибринолиза и увеличение кровотечения.
Данные обследования девочки помогают составить представление о тине ЮМК, что важно для выбора метода гемостаза.
Для подростков с гипоэстрогенным типом ЮМК характерно правильное развитие наружных половых органов, бледно-розовая окраска слизистой вульвы, тонкий гимен. По данным вагиноскопии слизистая бледно-розового цвета, складчатость выражена слабо, шейка матки субконической или конической формы, феномен зрачка <±> или <+>, выделения необильные, кровянистые, без примеси слизи. При ректоабдоминальном исследовании обнаруживается типично расположенная матка, угол между телом и шейкой матки невыражен, размеры матки соответствуют возрасту, яичники не пальпируются. Данные гестов функциональной диагностики выявляют монофазную базальную температуру. КПИ - 20—40%, длина натяжения шеечной слизи - 3-4 см.
При гиперэстрогенном типе кровотечения отмечается правильное развитие наружных половых органов, сочность вульвы, бахромчатый сочный гимен. При вагиноскопии слизистая влагалища розового цвета, складчатость хорошо выражена, шейка матки цилиндрической формы, феномен зрачка <++>, <+++> или <++++>, выделения обильные, кровянистые, с примесью слизи. При ректоабдоминальном исследовании пальпируются несколько увеличенные матка и яичники, угол между телом и шейкой матки хорошо выражен. По тестам функциональной диагностики отмечается монофазная базальная температура, КПИ -50-80%, длина натяжения шеечной слизи - 7-8 см.
Для уточнения состояния внутренних половых органов показано УЗИ органон малого таз, данные которого также позволяют судить о степени эстрогенизации девочек страдающих ювенильными маточными кровотечениями. При ЮМК на фоне ановуляторной гипоэстрогении у девочек-подростков отмечаются нормальные размеры матки и яичников, незначительная толщина эндометрия - 5-7 мм (до 10 мм), мелко кистозные включения в яичниках - 3-4 мм в диаметре. При гиперэстрогенном типе ЮМК наблюдается увеличение размером матки и яичников, толщина эндометрия – более 10 мм, диаметр кистозных включений в яичниках составляет 5-10 мм.
Терапия ЮМК начинается с лечебно-охранительного режима.
• организации правильного режима труда и отдыха;
• ликвидации отрицательных эммоций;
• создания физического и психического покоя:
• сбалансированного питания;
• рациональной терапии сопутствующих заболеваний.