При псориатической артропатии наблюдается поражение дистальных межфаланговых суставов, остеолиз концевых фаланг, осевая деформация трех суставов одного пальца, раннее вовлечение в процесс пальцев стоп, сакроилеит, талалгия, изменение кожи над пораженными суставами (багрово-синюшная отечность), повреждение ногтевых пластинок. Отмечаются типичные для псориаза кожные проявления. Рентгенологически выявляют деструкцию и резорбцию головок дистальных фаланг, подвывихи и анкилозы пораженных суставов. Ревматоидный фактор не обнаруживается. Лабораторные признаки активности процесса весьма умеренные.
Отличие ревматоидного артрита от инфекционного полиартрита уточненной этиологии базируется на знании эпидемиологических данных, а также некоторых клинических особенностей его течения.
Бруцеллезный артрит (полиартрит) помимо суставных проявлений, которые в первое время напоминают таковые при остром течении ревматоидного артрита, характеризуется волнообразной лихорадкой, невритом (полиневритом), тендовагинитом, поражением печени и селезенки. При бруцеллезе нередко наблюдается моноартрит и особенно характерен сакроилеит, сопровождающийся хрустом при разведении в стороны нижних конечностей, согнутых в коленных суставах, при положении больного на спине. Существенную диагностическую помощь оказывают положительные реакции Райта, Бюрне, Хаддлсона и др.
Дизентерийный артрит возникает через 6—8 недель после острого периода дизентерии. Для диагностики важными являются эпидемиологические данные, наличие в кале возбудителя, отрицательные реакции, свойственные ревматоидному артриту.
Для туберкулезного моноартрита характерны увеличение сустава без гиперемии кожи и местного повышения температуры, туберкулез других органов (в анамнезе или в момент развития артрита), положительные туберкулиновые реакции. В синовиальной жидкости превалируют лимфоциты.
Полиартрит Понсе наблюдается у больных туберкулезом вследствие развития аллергической реакции гиперергического типа. Синовит при этом обычно упорный, без перехода в деструктивную форму и остеоартрит. На рентгенограммах пораженных суставов изменений нет. Ревматоидный фактор не выявляется. Туберкулиновые пробы положительные. Отмечается параллелизм между выраженностью полиартрита и активностью туберкулеза того или иного органа.
Противотуберкулезная терапия эффективна.
Гонорейный артрит возникает через 2 — 4 недели после острого гонококкового уретрита или через несколько месяцев при хронических формах гонореи. Начало острое, с резким болевым синдромом. Чаще поражаются один или два-три сустава (коленные, голеностопные, локтевые). Рано развиваются контрактуры и атрофия мышц, окружающих сустав. При исследовании крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. В синовиальной жидкости количество клеток повышено (иногда до 100-103 в 1 мкл), большинство из них — нейтрофильные гранулоциты. В ряде случаев обнаруживают гонококки.
При упорно текущем полиартрите (полиартралгии), особенно у лиц пожилого возраста, необходимо помнить о возможной паранеопластической природе его и провести тщательное обследование для исключения опухолевого процесса.
Прогноз при ревматоидном артрите зависит от клинической формы и эффективности лечения, особенно на ранних этапах заболевания. При псевдосептической форме, быстро прогрессирующем варианте течения прогноз неблагоприятен в связи с поражением внутренних органов или развитием амилоидоза.
В ряде случаев поражение суставов прогрессирует медленно и не представляет прямой угрозы жизни больного. Однако у большинства больных отмечается неуклонное ухудшение функции суставов и вовлечение в процесс все новых суставов. При повторных обострениях, по данным М. Г. Астапенко и Э. Г. Пихлак, через 3 года от начала заболевания остаются трудоспособными только 50 % больных.
Лечение при ревматоидном артрите предусматривает воздействие на воспалительный процесс в суставах, ликвидацию внесуставных поражений, восстановление или улучшение функций пораженных органов. К сожалению, ни один из современных методов лечения не обеспечивает полного выздоровления.
В период обострения режим должен быть постельным. Однако при исчезновении острых явлений в суставах необходимо сразу начинать ходить во избежание развития тугоподвижности в суставах и мышечной гипотрофии. С этой же целью назначают ЛФК- Питание должно быть диетическим (стол № 10). Весьма важно обогащение пищи витаминами, особенно аскорбиновой кислотой.
Необходима санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, гайморит, фронтит, реже — хронический холецистит, бронхит и др.), которую осуществляют как консервативными методами, так и (при необходимости) путем хирургического вмешательства.
Тактика лекарственной терапии при ревматоидном артрите диктуется активностью процесса и его формой.
При наиболее часто встречающейся суставной форме назначают нестероидные противовоспалительные средства, из которых отдают предпочтение вольтарену (75—150 мг в день) и индометацину (100—200 мг в день). Назначают также ацетилсалициловую кислоту (2—3 г в день), бутадион (0,45—0,6 г), реопирин (3— 4 таблетки в день), ибупрофен (0,6— 1,2 г в день) и др. Препараты этой группы оказывают в основном противовоспалительное (антиэкссудативное) и обезболивающее действие и недостаточно влияют на иммунные механизмы. Поэтому самостоятельное значение они имеют лишь при минимальной активности процесса, при благоприятном течении без заметного прогрессирования и системных проявлений. Нестероидные противовоспалительные средства принимают длительно, поэтому необходимо сочетать их с препаратами, предупреждающими развитие диспепсических явлений (альмагель, викалин и др).
С первых дней лечения назначают также производные 4-аминохинолина: хингамин (делагил) — 0,25— 0,5 г в день, гидроксихлорохин (плаквенил) — 0,2 — 0,4 г в день. Принимать их следует не менее 6 — 12 месяцев.
При выраженной активности заболевания, тенденции к поражению многих суставов и внутренних органов необходимо осуществлять не только противовоспалительную терапию, но и воздействовать на иммунные процессы с помощью так называемых базисных средств (иммунодепрессанты, пеницилламин, препараты золота).
Промежуточное положение между нестероидными противовоспалительными средствами и базисными препаратами занимают гликокортикостероиды. Из-за возможных осложнений при кортикостероидной терапии (изъязвление слизистой оболочки желудка и кишок, снижение сопротивляемости организма к инфекциям, гиперкортицизм, остеопороз, стероидная зависимость) показания к ней в последние годы сужены, несмотря на хороший непосредственный противовоспалительный и обезболивающий эффект. Гликокортикостероиды назначают при неэффективности других средств и нарастающей активности процесса, при ревматоидном артрите с системными проявлениями, при псевдосептической форме, а также лицам, у которых заболевание впервые возникло в возрасте после 50 лет (если нет противопоказаний). Доза гликокортикостероидов определяется индивидуально, но чаще в пределах 20 40 мг преднизолона с медленным снижением по достижении терапевтического эффекта. При стойком синовите одного или нескольких суставов показано внутрисуставное введение препаратов. В полость сустава можно вводить гидрокортизон (25—100 мг), преднизолон (15—30 мг в зависимости от величины сустава) 1 раз в 5—7 дней, сочетая с циклофосфаном (100—200 мг). Препараты пролонгированного действия (метилпреднизолон) можно вводить 1 раз в 4—6 недель.
Быстро прогрессирующий суставной вариант (без явлений васкулита и висцерита), активность II—III степени, неэффективность других средств, в том числе применяемых внутрисуставно, являются показанием для назначения базисных препаратов, в первую очередь солей золота или пеницилламина.
Препараты золота обладают длительным действием, они замедляют прогрессирование ревматоидного артрита у 60—70 % больных. Наиболее распространенным препаратом является кризанол. Его вводят внутримышечно 1 раз в 7—14 дней в виде 5 % взвеси (1—2 мл, что соответствует 17 или 34 мг золота). По достижении стойкого эффекта переходят к одному введению в 3—4 недели. Наиболее целесообразно определять время и дозу введения по содержанию золота в сыворотке крови (оптимальная концентрация 250— 300 мкг/100 мл). Курсовая доза составляет 1000 мг золота. Продолжительность лечения 1—2 года. При кризотерапии в 35 % случаев отмечаются побочные явления: кожная сыпь, стоматит, цитопения, нефропатия, гастроэнтероколит и др. В период лечения золотом необходимо еженедельно производить исследование крови и мочи.
Пеницилламин вызывает значительное клиническое улучшение у 65—75 % больных. Эффект препарата наиболее выражен при серопозитивных формах. Первоначальная доза его— 150—250 мг в сутки, средняя терапевтическая — 300—500 мг. Продолжительность лечения до 2 лет. Часто во время приема пеницилламина отмечаются побочные явления: прогрессирующая диспепсия, кожная сыпь, нефропатия, угнетение кроветворения, из-за чего приходится снижать суточную дозу или отменять препарат.
При псевдосептической форме, прогрессирующих висцеральных поражениях, при высокой степени активности ревматоидного артрита назначают иммунодепрессанты. Наиболее часто применяют хлорбутин (лейкеран), циклофосфан, азатиоприн. Лечебная доза хлорбутина 12,5—15 мг, поддерживающая 5 — 10 мг в день; циклофосфан назначают по 200 мг ежедневно или через день (поддерживающая доза 50— 100 мг), азатиоприн— 100—200 мг в день (поддерживающая доза 50 мг). При длительном применении иммунодепрессантов снижаются воспалительные, патологические иммунные реакции, уменьшаются явления васкулита. Продолжительность курса лечения (основного и поддерживающего) до года и более.