До настоящего времени развитие здравоохранения в нашей стране не приобрело характер зависимости от потребностей граждан, как потребителей медицинской помощи. Человек не стал центральной фигурой при формировании правоотношений на получение медицинской помощи, Потребности человека, государства, направленные на обеспечение необходимого уровня здоровья, не стали основой формирования организационно-экономической модели здравоохранения[37, с. 58]:
— соответствие организационно-правовых и экономических преобразований в отрасли необходимому уровню здоровья населения, с одной стороны, и социально-экономическим преобразованиям, происходящим в стране, и ресурсным возможностям государства, с другой;
— системность и сбалансированность, эволюционный характер изменений и их этапность, необходимый темп реформирования;
— вовлеченность в процесс реформирования работников системы здравоохранения, ассоциаций специалистов и граждан;
— применение мирового и отечественного опыта развития здравоохранения, учет потребностей общества, традиций, обычаев народов России;
— определение приоритетов и соблюдение баланса частных и публичных интересов в сфере здоровья (для государства — интересов, связанных с общественным здоровьем, а для человека — с личным здоровьем), возможности современных медицинских технологий.
Реформирование здравоохранения должно основываться на национальных целях, стратегии приоритетов, оптимальном использовании ресурсов и целостном подходе.
В основе предлагаемых мер должен быть заложен принцип конкретизации государственных гарантий медицинской помощи для человека на социально приемлемом уровне при обеспечении баланса ресурсов и обязательств системы здравоохранения по оказанию медицинской помощи надлежащего качества, с использованием следующих направлений[11, с. 22]:
1. Развитие стандартизации в здравоохранении, как основы реструктуризации медицинской помощи.
2. Распределение обязанностей по финансированию медицинской помощи между государством, работодателями и гражданами.
3. Перевод лечебных учреждений на одноканальное финансирование.
4. Осуществление реструктуризации медицинской помощи, направленной на сокращение издержек и формирование модели управляемой медицинской помощи на основе планирования объемов медицинской помощи и ее ресурсного обеспечения. Развитие менее затратных форм организации медицинской помощи.
5. Переход от бюджетного содержания медицинских учреждений к принципу оплаты оказанных ими пациенту услуг.
6. Переход к системе интенсивных финансообразующих показателей деятельности учреждений здравоохранения, зависящих от объема деятельности и качества труда (прикрепленный пациент в поликлинике, выбывший больной в стационаре, процент охвата профилактическими мероприятиями и т.д.).
7. Совершенствование системы страхования, повышение эффективности использования финансовых средств на основе объединения однородных рисков, связанных со здоровьем работающего населения: риска утраты заработка и риска необходимости получения медицинской помощи при болезни или травме.
8. Реализация конституционного принципа свободного развития, стимулирование развития добровольного медицинского страхования, осуществляемого работодателем, и (или) работником, как солидарной формы оплаты дополнительных медицинских услуг для себя и неработающих членов семьи и более эффективной по сравнению с формой их прямой оплаты.
9. Формирование программы государственных гарантий предоставления гражданам медицинской помощи должно осуществляться на иных принципах.
На федеральном уровне целесообразно устанавливать требования к лечебным учреждениям, ресурсному их обеспечению в зависимости от их категории (перечням международных технических изделий медицинского назначения, лекарственных средств), применяемым медицинским технологиям, условиям комфортности для пациентов, совершенствуется номенклатура медицинских учреждений, а также клинические рекомендации по заболеваниям. Субъекты Российской Федерации вправе на своей территории предусматривать более широкие гарантии населению[6, с. 50].
1. ПЕРЕВОД ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ НА ОДНОКАНАЛЬНОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ
Цены на их услуги должны отражать реальные затраты медицинских учреждений и устанавливаться в результате коллективных переговоров с участием профсоюзов, работодателей, профессиональных медицинских ассоциаций и органов власти соответствующего региона. Это позволит внедрить доказавшие свою эффективность в ряде территорий способы оплаты медицинских услуг по объемам деятельности, мотивирующие лечебные учреждения повышать качество услуг и одновременно сокращать издержки.
Переход к полным тарифам, целесообразно, осуществить поэтапно. Для этого предлагается на первом этапе включить в тариф и обеспечить полное возмещение расходов, связанных непосредственно с оказанием медицинских услуг, а оплату расходов на содержание и развитие медицинских учреждений сохранить за собственником. При этом должны быть установлены правила, регламентирующие эффективное использование государственной и муниципальной собственности.
При доведении сети учреждений здравоохранения до оптимальной численности, возможно, будет осуществить переход на оплату по полному тарифу, обеспечивающему возмещение всех расходов, по аналогии с частными медицинскими учреждениями.
2. ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НАПРАВЛЕННОЙ НА СОКРАЩЕНИЕ ИЗДЕРЖЕК И ФОРМИРОВАНИЕ МОДЕЛИ УПРАВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВЕ ПЛАНИРОВАНИЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЕЕ РЕСУРСНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ. РАЗВИТИЕ МЕНЕЕ ЗАТРАТНЫХ ФОРМ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Для решения этой задачи необходимо[6, с. 55]:
— усиление профилактического направления в здравоохранении на основе формирования новой тарифной политики;
— поэтапный переход от трехзвенной системы оказания медицинской помощи (врач — медсестра — санитарка) к двухзвенной (врач — медсестра). Функцию обслуживания больных и содержания больниц целесообразно перевести на договорную форму со специализированными для этих целей организациями;
— включение профессиональных медицинских ассоциаций в формирование системы стандартизации в здравоохранении и работу, направленную на сокращение издержек;
— переход от двухэтапной системы организации медицинской помощи, включающей поликлинику и больницу, к многоэтапной системе и формирование моделей организации медицинской помощи в зависимости от плотности населения, места проживания (город, село), профилей заболеваемости, территориальной доступности медицинской помощи, включая:
— развитие института общей врачебной практики рассматривать как расширение функций участкового терапевта, участкового педиатра и приобретение ими отдельных функций врачей-специалистов (ВОП для взрослого населения, ВОП для детского населения), а также изменение возраста пациентов — модель семейного врача, которую более целесообразно реализовать преимущественно в сельской местности и небольших городских поселениях, в том числе — самостоятельно хозяйствующего субъекта;
— развитие модели многопрофильных поликлиник, объединяющих педиатрическую, терапевтическую и акушерско-гинекологическую помощь, включение их в единые центры с больницей;
— совершенствование и продвижение модели организации медико-социальной помощи, включающей медицинский уход, контроль назначений и выполнение назначений, реализуемый на дому и в специализированных отделениях сестринского ухода в структуре больниц на основе долевого участия средств социального обеспечения и здравоохранения;
— создание нормативной базы, обеспечивающей развитие стационарозамещающих форм организации медицинской помощи, включая доступность для амбулаторных больных высокоспециализированной медицинской помощи в больничных учреждениях;
— проведение медико-экономического анализа деятельности службы скорой помощи, разработка клинических рекомендаций, позволяющих врачу-диспетчеру вирифицировать показания для неотложной помощи на дому, транспортировке в стационар и оказания неотложной помощи, включая необходимый объем диагностических исследований в специализированном отделении краткосрочного пребывания больницы;
— разработку модели центра самопомощи для городов, особенно крупных (имеются зарубежные аналоги).
По экспертным оценкам итогом проведения реструктуризации медицинской помощи должно стать снижение необходимости лечения в больничных условиях в 3-4 раза. Сэкономленные средства можно направить на развитие медицинских технологий, что, в свою очередь, обеспечит медико-экономический эффект без снижения доступности медицинской помощи для граждан.
Реструктуризация должна обеспечить перегруппировку ресурсов внутри и между звеньями, этапами и уровнями медицинской помощи в целях использования наилучших и наименее затратных решений с учетом меняющихся потребностей в услугах.
Перемещение ресурсов от оплаты больничной помощи к оплате амбулаторной помощи, в том числе оказываемой в больницах (сокращение направления финансовых средств на стационарный этап медицинской помощи с 70% до 50% от объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи), должно обеспечить более рациональное их использование. Многоэтапность медицинской помощи должна обеспечить направление пациента в то учреждение и к тем специалистам, где ему будет оказана медицинская помощь, эффективная с клинической и экономической точек зрения;
3. ПЕРЕХОД ОТ БЮДЖЕТНОГО СОДЕРЖАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ К ПРИНЦИПУ ОПЛАТЫ ОКАЗАННЫХ ИМИ ПАЦИЕНТУ УСЛУГ
Значительной части учреждений предполагается законодательно предоставить большую самостоятельность и гибкость в использовании ресурсов, при обеспечении их прозрачности для государства и общественности, что должно привести к оптимизации сети учреждений. Средства, высвобожденные в результате оптимизации системы здравоохранения, станут существенным "инвестиционным" ресурсом отрасли.