В 13 наблюдениях нам удалось произвести оценку показателей системы функционального компьютерного мониторинга в момент доказанной бактериемии. Несмотря на отсутствие достоверных различий в критериях системы ФКМ между синдромом системной воспалительной реакции (имеется в виду наличие признаков ССВР без бактериемии) и сепсисом, можно, видимо, полагать, что развитие стойкой бактериемии на фоне ССВР — это качественно иной этап в развитии постшокового периода. Такая позиция находит свое подтверждение, во-первых, в том, что при тяжелой механической травме бактериемия начинает диагностироваться только с конца первой недели после повреждения, а клинические признаки синдрома системной воспалительной реакции в некоторых случаях — уже с первых суток. Во-вторых, бактериемия у этой категории больных всегда вторична, то есть сначала развивается синдром системной воспалительной реакции. который по тем или иным причинам продолжает прогрессировать. и уже на его фоне присоединяется бактериемия, которая в свою очередь увеличивает выраженность признаков ССВР. значительно ухудшая прогноз. Наглядным примером такого развития событий может служить следующее клиническое наблюдение.
Пострадавшая М 31 года. и. б. №14277. поступила в клинику военно-полевой хирургии 17 октября 1990 года через 1 час после того. как была сбита электропоездом. В пути следования внутривенно введено преднизолона — 210 мг, атропина сульфата — 0.5 мл, седуксена — 40 мг, реополиглюкина 150 мл.
При поступлении в клинику диагностировано крайне тяжелое состояние пострадавшей за счет тяжелой травмы черепа и головного мозга, вдавленного перелома левой лобной кости и развития субдуpaльной гематомы, сдавления головного мозга. Но экстренным показаниям была произведена декомпрессивная трепанация черепа, устранение влавленного перелома. Выставлен диагноз: “Открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести. Вдавленный перелом левой лобной кости, перелом правой теменной кости. Нарастающее сдавление головного мозга субдуральной гематомой и вдавленным переломом лобной кости. Субарахноидальное кровоизлияние. Множественные контузионные очаги в левой лобной и теменной долях головного мозга. Аспирация крови и ликвора в трахеобронхпальное дерево”.
Тяжелый ушиб головного мозга с множественными контузионными очагами, аспирацией крови и ликвора в трахеобронхиальное дерево определили дальнейшее тяжелое течение постшокового периода. В первые двое суток основная тяжесть состояния пострадавшей определялась неэффективностью самостоятельного дыхания, что требовало управляемой искусственной вентиляции легких. Начиная с третьих суток, появляются признаки синдрома системной воспалительной реакции — подъем температуры до 38.5 °С. тахикардия свыше 100 уд/мин, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тахипноэ до 30 в 1 мин. Неэффективность спонтанного дыхания и невозможность полноценной санации трахеобронхиального дерева привели к необходимости выполнения трахеостомии на пятые сутки. В течение шестых и седьмых суток после травмы в связи с развитием клинической картины синдрома системной воспалительной реакции, для исключения сепсиса производились бактериологические исследования крови. В этот же период, одновременно с забором проб крови на микробиологические анализы, производилось исследование показателей системы функционального компьютерного мониторинга.
В ходе лечения в отделении интенсивной терапии больная получала полный объем инфузионной терапии, проводилась превентивная антибактериальная терапия (пенициллина натриевая соль по 2 млн. ед. внутривенно шесть раз в сутки и канамицина сульфат по 1 г два раза в сутки внутривенно) с целью профилактики гнойно-септических осложнений, которые в данной ситуации можно было прогнозировать загодя, исходя из данных литературы, рассматривающих эти осложнения в качестве ведущей причины летальных исходов при тяжелой черепно-мозговой травме.
При изучении показателей системы функционального компьютерного мониторинга была отмечена следующая траектория динамики состояния этой пострадавшей в первые сутки после травмы и на шестые—седьмые сутки.
Через сутки после поступления пострадавшей в клинику регистрируется фаза гипердинамической стрессовой реакции, которая явилась результатом своевременно проведенной операции и проводимой сбалансированной, вполне адекватной, интенсивной терапии. Как уже отмечалось выше. в связи с восстановлением спонтанного дыхания больная первоначально была переведена на самостоятельное дыхание, проводилась симптоматическая терапия. В связи с нарастанием с третьих суток симптомов синдрома системной воспалительной реакции были увеличены дозы антибиотиков — натриевая соль пенициллина до 72 млн. ед. в сутки внутривенно. клафоран вводился интралюмбально и интракаротидно в дозе по 2 г. Учитывая рентгенологическую картину в легких: “.в обоих легких мелкофокусные участки затемнений, которые наиболее характерны для аспирации”, пострадавшей была произведена трахеостомия, выполнялись ежедневные санационные бронхоскопии. В этот период развитие воспалительного процесса в легких сопровождалось довольно выраженным нарастанием анемии (снижение гемоглобина до 84 г/л, гематокрита до 0.23 л/л), что и было отмечено при исследовании в системе функционального компьютерного мониторинга 22.10. Произведенные 22.10 микробиологические исследования не выявили роста микрофлоры. Выполненная 22.10 гемотрансфузия позволила устранить признаки анемии, и на первое место выступили проявления ССВР. Произведенные 23.10 микробиологические исследования показали рост St.epidermidis в трех параллельных пробах.
Видно, что минимальная дистанция в этот период определяется до кластера “гиповолемических нарушений”, что и проявляется прежде всего в резком усилении экстракции кислорода тканями, увеличении артериовенозного градиента, увеличении потребления кислорода до 200 мл/м2 . Таким путем достигается компенсация сниженного уровня транспортного агента — гемоглобина. Необходимо подчеркнуть, что в этот период у пострадавшей выражены признаки синдрома системной воспалительной реакции за счет развития пневмонии. а микробиологические исследования крови на стерильность роста микрофлоры не выявили. На рис. 5.18 представлен патофизиологический профиль этой пострадавшей на следующий день после восполнения кровопотери. Показатели, необходимые для его расчета, были получены в ходе повторных микробиологических исследований. Как следует из представленного графика, дистанция до профиля “метаболических нарушений” становится минимальной, а отношение С/В достигает 5.8. В этот же период были получены положительные результаты микробиологических исследований крови — в посевах обнаружен St. epidermidis
Представленные данные свидетельствуют, что для сепсиса, как одной из форм (правда, самой тяжелой) синдрома системной воспалительной реакции, присущи все его признаки, в том числе и характерные для системы функционального компьютерного мониторинга — преобладание типичного патофизиологического профиля “метаболических нарушений”. Это позволяет полагать доминирование процессов анаэробного метаболизма над процессами, требующими присутствия кислорода. Отмечается угнетение насосной функции сердца, что проявляется в снижении удельной разовой производительности миокарда на фоне возможной, за счет тахикардии, компенсации минутной производительности, устанавливаются патологические взаимоотношения между производительностью сердца и общим периферическим сопротивлением.
Таким образом, исследования в системе функционального компьютерного мониторинга динамики течения постшокового периода у пострадавшей с диагностированным развитием сепсиса не выявили каких-либо специфических только для этой патологии признаков.
Анализ различных типов клинического течения посттравматического периода, произведенный в настоящей главе исходя из динамики критериев системы функционального компьютерного мониторинга в сопоставлении с клиническими и лабораторными данными. позволяет достоверно выделить три различных типа: неосложненное. “переходное” —“угрожающее развитием синдрома системной воспалительной реакции” и осложненное развитием “синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса”.
В последней, третьем, группе использование критериев системы функционального компьютерного мониторинга не позволило достоверно определить характерные дифференциальные признаки сепсиса и ССВР. протекающих без бактериемии.
В то же время клиническая целесообразность такого разделения представляется очевидной. Во-первых, развитие сепсиса (то есть появление бактериемии на фоне синдрома системной воспалительной реакции) — это качественно иной, более тяжелый этап в течение посттравматического периода. Нарушения защитных механизмов столь выражены, что не только продукты жизнедеятельности микроорганизмов попадают в системный кровоток, но и сами микроорганизмы начинают активно размножаться в сосудистом русле. Во-вторых, выявление конкретного возбудителя дает возможность сузить спектр применяемых антимикробных препаратов, что не является безразличным с разных точек зрения.