И еще одна классификационная условность зависит от определения сочетанных повреждений специалистами по частным разделам хирургии. Так, многие военные и гражданские нейрохирурги, отоларингологи, челюстно-лицевые хирурги понимают под сочетанными повреждениями головы наличие повреждений нервных структур и повреждений органов, лечение которых соотносится со специалистами смежного профиля. А в офтальмологии, к примеру, повреждение нескольких структур органа зрения или его вспомогательного аппарата иногда обозначается как сочетанное повреждение глаза. Нередко можно встретить публикации, где повреждения нескольких органов груди или живота обозначаются как сочетанные повреждения груди или живота. Такое положение, естественно, затрудняет обсуждение проблемы сочетанных травм. Однако оно сложилось в сознании специалистов и с этим приходится считаться как с объективным фактом.
Представители частных разделов хирургии аргументируют устойчивость своих позиций тем, что на этапе специализированного лечения необходимо отражение в классификации повреждений, требующих участия в определении и реализации хирургической тактики специалистов смежного профиля. Поэтому для этапа специализированной помощи такой подход имеет основания. Однако в большинстве случаев вопрос о неотложном устранении жизненной угрозы к этому времени уже определяется, а именно он для сочетанной травмы является ведущим и для его определения необходимо единое представление о сочетанной травме в сознании врачей, оказывающих помощь на передовых этапах. А точнее – на первом госпитальном этапе, куда поступает раненый во время войны или пострадавший в мирное время непосредственно после травмы. Только тогда могут быть реализованы принципы особого подхода к диагностике и лечению данного вида травм. Правда, в последнее время среди военных хирургов наметился путь к столь необходимому в данном случае компромиссу. Он состоит в признании одного общего условия: определение "сочетанный", применяемое к поврежденному объекту (органу или анатомической области), должно отражать внешнее соотношение, а не инфраструктуру определенного объекта. Тогда, по крайней мере, для всех становится ясным, что сочетанное повреждение головы – это одновременное повреждение головы и других областей тела, где повреждение головы является ведущим. А сочетанное повреждение глаза – это одновременное повреждение глаза и других анатомических образований головы, где повреждение глаза оценивается как ведущее. На тех же принципах строится диагноз и применительно к любой из выделенных анатомических областей или к любому органу.
Однако в отношении тяжелой сочетанной травмы такой подход остается именно компромиссным, а не устраняющим противоречия, поскольку в ходе посттравматического периода (от момента травмы до определения окончательного результата) нередко происходит смена ведущей области повреждения, определяющей прогноз на конкретном этапе. С этих позиций более рационально строить диагноз по-иному, обозначая вначале сочетанный характер травмы, затем перечисляя все поврежденные области тела и в конце – представляя развернутую характеристику повреждений каждой из перечисленных областей. Но это относится к тяжелой сочетанной травме. Следовательно, возникает необходимость в количественной градации тяжести сочетанных травм.
2. Оценка тяжести сочетанных травм
До последнего времени в практической деятельности в основном используется традиционная градация тяжести травм, основанная на субъективном опыте врача и выражающаяся в номинальных категориях: легкая, средне-тяжелая, тяжелая и крайне тяжелая травмы. Эти категории соотносятся со степенью угрозы жизни и с общим функциональным ущербом, ориентированным на отдаленный прогноз. Однако применение такой субъективной градации все более затрудняет обсуждение научных проблем, связанных с механической травмой, статистическое сопоставление клинических массивов и объективную оценку клинической эффективности новых методов лечения. Поэтому вот уже несколько десятилетий проявляется стремление перевести оценку тяжести травм на язык количественных показателей, сведенных в шкалы, таблицы, математические формулы.
Судебно-медицинским экспертам принадлежит приоритет в количественной оценке тяжести повреждений на основе прямых показателей в тех случаях, когда можно дозировано оценивать силу повреждающего воздействия. Например, зная кинетическую энергию известной пули в случае выстрела из известного огнестрельного оружия с точно обозначенного расстояния при отсутствии средств защиты и зная локализацию ранения, можно составить таблицу тяжести повреждений, основанную на объективных математических показателях и ориентированную на строго идентичные условия огнестрельного поражения. Со значительной долей объективности аналогичным образом можно количественно градуировать взрывные поражения в зависимости от близости к эпицентру взрыва, мощность которого дозирована по тротиловому эквиваленту, или повреждения при падении с известной высоты. Однако в реальной жизни получить столь полную характеристику травматогенеза удается исключительно редко. Поэтому для построения математических моделей, предназначенных для количественной оценки тяжести повреждений, используются клинико-физиологические и лабораторные параметры, которые оцениваются на основе научно обобщенного клинического опыта. При этом из множества путей, предложенных для количественной оценки тяжести травм, можно выделить методы, определяющие тяжесть травмы в зависимости от состояния пострадавших, методы, учитывающие тяжесть полученных ими повреждений или же одновременно учитывающие как характер и локализацию повреждений, так и параметры функционального состояния пострадавших.
На первый взгляд именно этим, последним, методам следует отдавать предпочтение. В современной травматологии понятие о травме перестает использоваться как синоним повреждения. Оно приобретает значительно более емкое значение: под травмой понимается любое воздействие, превышающее предел физиологической выносливости биологических структур. Наряду с повреждением понятие травмы обязательно включает и общий ответ организма на повреждение. На этом основана концепция травматического шока и формирующаяся в процессе ее развития концепция травматической болезни. Однако в сфере реальной практики дело обстоит сложнее. Тяжесть повреждения и тяжесть состояния – весьма неоднозначные категории. Их сложно оценивать совместно с выведением единого интегрального показателя. Тяжесть повреждения – значительно более стабильный показатель, ориентированный, прежде всего, на оценку морфологического ущерба, понесенного организмом в результате травмы. Функциональный ущерб здесь оценивается опосредованно на основе клинического опыта. Тяжесть состояния, напротив, весьма лабильный показатель. Он зависит и от исходного состояния, и от реактивности организма пациента, от устойчивости его к функциональным перегрузкам. Состояние может быстро меняться при своевременном использовании рационального лечения. Особенно ярко это проявляется при кровопотере, без которой не обходится ни одна тяжелая сочетанная травма. Кроме того, тяжесть функционального состояния организма, зафиксированная на определенном этапе, далеко не адекватна общему функциональному ущербу, понесенному организмом в результате травмы. Этот ущерб может проявиться значительно позже различными изменениями клинического течения. Поэтому практически все предлагаемые шкалы, имеющие целью выведение интегральных показателей тяжести травм (а их с развитием компьютерной техники предлагается все больше), имеют как свои достоинства, так и свои недостатки. И нет необходимости подробно разбирать каждую из этих шкал. Достаточно кратко охарактеризовать лишь те из них, которые получили наибольшее распространение в мире и у нас в стране.
TS– TraumaScore("травматическая шкала")
Предложена H.R. Champion и соавт. для сортировки раненых в полевых условиях при массовых потерях и ориентирована на оценку тяжести и состояния. Она построена применительно к оценке вероятности выживания пострадавшего: при TS 16 вероятность положительного исхода 99%, 15–95%. 13–91%, 12–83%, 11–71%, 10–55%, 9–37%, 8–22%, 7–12%, 6–7%, 5–4%, 4–2%, 3–1%, 2 и 1–0%. Чувствительность шкалы – 80% (то есть 20% пострадавших с тяжелыми повреждениями не идентифицируются из-за достаточной компенсации систем организма или раннего адекватного лечения). Уровень специфичности шкалы – 75% (то есть у 25% пострадавших степень тяжести может быть переоценена из-за нарушений, не связанных с гиповолемией, мозга или гипоксией)
2. RTS– RevisedTraumaScore("переработанная травматическая шкала")
В 1989 году тем же коллективом авторов был предложен значительно переработанный показатель RTS. из которого были устранены недостаточно информативные признаки капиллярного наполнения и использования вспомогательной мускулатуры, а пользование шкалой значительно упрощено.
3. AIS– AbbreviatedIndexSeverity("сокращенная шкала повреждений")
В 1970 году Комитет по медицинским аспектам автодорожного движения Американской медицинской ассоциации скоординировал усилия по развитию метода количественной оценки повреждений, полученных при автоавариях. Созданная шкала AIS (последняя редакция ее датирована 1985 годом) оценивает тяжесть травм индексами от 1 (легкие) до 5 (смертельные) в каждой из условно выделенных 6 областей тела (табл. 1).