Аускультация. При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание по всем лёгочным полям. Крепитации и других побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена, одинакова над всей поверхностью лёгких.
Система органов кровообращения
Исследование сердца.
Осмотр сердечной области. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области отсутствует.
Осмотр артерий и вен: “пляска каротид” не просматривается, извитость артерий нормальная.
Пальпация. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, высотой 0,5 см, резистентный, сильный. Сердечный толчок не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца:
верхняя – на уровне III ребра;
правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;
левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Конфигурация сердечной тупости нормальная. Размеры поперечника сердца - 11 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 8 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 3 см. Ширина сосудистого пучка 6 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
верхняя - в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;
правая - в IV межреберье по левому краю грудины;
левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Аускультация сердца. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на легочной артерии и на аорте не изменен. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет.
Исследование сосудов.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 80 уд \ мин., частый, умеренного наполнения и напряжения, скорость распространения пульсовой волны 5,1 м/с, высокий, регулярный. Дефицит пульса не определяется. При пальпации аорты выявлена слабая её пульсация в ярёмной ямке.
Аускультация сосудов. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных артерий патологических шумов не выявлено.
Артериальное давление на правой руке 120 и 70 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст.
Печень и желчные пути
Осмотр: выпячивания печени нет, деформация в области печени отсутствует.
Перкуссия
Границы абсолютной тупости печени по Курлову:
| Линии | Верхняя | Нижняя |
| Правая срединно-ключичная | VII ребро | на 3 см ниже края рёберной дуги |
| Передняя срединная | - | на 3 см ниже рёберной дуги |
| Левая реберная дуга | - | на уровне левой парастернальной линии |
Наличие симптома Ортнера не выявлено.
Размеры печени по методу М.Г. Курлова:
1. по правой срединно-ключичной линии - 11 см;
2. по передней срединной линии - 9 см;
3. по левой реберной дуге - 8 см.
Пальпация: край печени острый, мягкий, поверхность ровная, консистенция уплотненная, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи - отрицательные.
Аускультация: шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
Селезёнка
Осмотр: выпячивания не наблюдается, деформация в области селезёнки отсутствует.
Перкуссия: перкуторные границы селезёнки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет – 6 см, а поперечник – 4 см).
Пальпация: не пальпируется.
Аускультация: признаков периспленита не выявлено.
Поджелудочная железа
Болезненность в области ее проекции отсутствует.
Пальпация: поджелудочная железа не пальпируется.
Система органов мочеотделения
Осмотр:
Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено.
Надлобковая область: ограниченного выбухания в надлобковой области нет.
Перкуссия:
поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Надлобковая область: над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук, увеличение мочевого пузыря не обнаружено.
Пальпация:
Почки: не пальпируются в положении стоя и лёжа. При нажатии на верхнюю и среднюю, рёберно-позвоночную и рёберно-поясничную точки болезненность отсутствует.
Мочевой пузырь: не пальпируется.
Развитие наружных половых органов соответствует полу и возрасту.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии нет. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.
Нервная система
Сознание ясное, больной ориентирован в пространстве и времени. В контакт вступает охотно. Умственное развитие соответствует возрасту и образованию, на вопросы отвечает внятно, адекватно, речевые команды воспринимает быстро. Повышенной раздражительности, апатии, депрессии, эйфории, слабодушия не отмечено. Мнительности и навязчивых страхов нет. Отношение к своему заболеванию критическое. В разговоре больного отмечается последовательное изложение событий, эмоциональных реакций при беседе не возникало.
Речь, гнозия, праксия: Расстройств речи нет. Обращённую речь понимает. Целенаправленные действия, понимание значения зрительных, слуховых раздражителей, ориентировка в пространстве и топография собственного тела сохранены.
Обоняние, вкус: не искажены.
Органы зрения: подвижность глазных яблок нормальная; косоглазия, нистагма, птоза нет; величина зрачков OD = 2 мм, OS = 4мм, форма округлая, реакция зрачков на свет содружественная, живая, D=S. Реакция зрачков на конвергенцию с аккомодацией живая, равная (D=S). Острота зрения OD = - 0,3,OS = - 0,7. Внутриглазное давление OD = 17 мм. рт. ст., OS = 26 мм. рт. ст. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы живые, равные (D=S).
Слух и вестибулярный аппарат: острота слуха для шепотной речи слева и справа составляет 6 м, D=S; для разговорной 25 м для левого и правого уха, D=S. Переносимость вестибулярных нагрузок хорошая.
Мимическая мускулатура развита удовлетворительно.
Акт глотания не нарушен. Фонация сохранена.
Читает и пишет хорошо.
Координация движений адекватная. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют.д.рожания нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.
Менингеальные симптомы: Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные.
Вегетативные функции: Дермографизм розовый. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение в пределах возрастной нормы. Пролежней нет. Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений не определяется. Пароксизмальные вегетативные расстройства не выявлены.
Status localis
Система органов пищеварения
Осмотр.
Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, состояние сосочкового слоя в норме, налётов, трещин, язв нет. Зубы ровные, санированы, десны, мягкое и твёрдое небо бледно-розовой окраски, безболезненные, налётов, геморрагий, изъязвлений нет.
Живот: симметричен, округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания; окружность живота на уровне пупка – 85 см. Имеется рубец длиной около 8 см в правой подвздошной области (аппендэктомия выполнена по поводу флегмонозного аппендицита (июль 1998 г)), а также рубец длинной около 18 см от нижней срединной лапаротомии, выполненной по поводу cancer сигмовидной кишки (август 2007 г). В левой подвздошной области функционирует колостома.
Перкуссия
Тимпанический перкуторный звук, наличие перемещающейся жидкости в полости живота не обнаружено.
Пальпация
Данные поверхностной пальпации: состояние мышц живота (тонус в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии, пупочная грыжа отсутствуют), болезненности при пальпации нет. Поверхностных опухолевых образований не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Данные глубокой пальпации живота (глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско): В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Нижняя граница желудка пальпируется на 4 см выше пупочного кольца, в виде эластического валика, безболезненна, характер поверхности – гладкая. Привратник расположен на 3,2 см выше пупка цилиндрической формы, диаметром 1,3 см, не подвижен, безболезненный, при пальпации отмечается небольшое урчание.
Аускультация
При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.
Предварительный диагноз и его обоснование
Основное заболевание: Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.