Сопутствующие заболевания: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.
Обоснование предварительного диагноза:
Диагноз – Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки поставлен на основании:
Жалоб больного: на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникают при дефекации; слабость; повышенную утомляемость.
Данных анамнеза заболевания: болеет с января 2007 года – когда впервые его стали беспокоить стойкие запоры, сопровождающиеся чувством тяжести, урчанием и вздутием кишечника. В августе 2007 года - стали беспокоить схваткообразные боли в животе, которые сопровождались задержкой стула и газов. По данным ректороманоскопии у больного был обнаружен cancer сигмовидной кишки.30 августа 2007 года в ООД больному была выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с формированием одноствольной колостомы по поводу cancer сигмовидной кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью. Удалённый фрагмент толстой кишки был отправлен на гистологическое исследование. Гистология № 6191 от 4.09. 2007 г. - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки в пределах слизистой оболочки.
Данных анамнеза жизни: факторы риска развития онкопроцесса - мужчина старше 60 лет (73 года), отягощённая наследственность по материнской линии, относительно высокий социально-экономический уровень жизни (в связи с проживанием в городе) и соответствующий характер питания (частое употребление пищи богатой животными жирами).
Данных объективного исследования: при общем осмотре обнаружен рубец длинной около 18 см от нижней срединной лапаротомии, выполненной по поводу cancer сигмовидной кишки (август 2007 г). В левой подвздошной области функционирует колостома.
Сопутствующие заболевания
Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления поставлена на основании:
Жалоб: на снижение остроты зрения левым глазом, периодические боли в височной области и в области надбровной дуги слева.
Данных анамнеза жизни: С 2002 года отмечает снижение остроты зрения левым глазом, пульсирующие боли в височной области, в области надбровной дуги слева. С 2003 года состоит на диспансерном учёте у офтальмолога с диагнозом: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.
Данных объективного исследования: Острота зрения OD = - 0,3,OS = - 0,7. Внутриглазное давление OD = 17 мм. рт. ст., OS = 26 мм. рт. ст.
План обследования больного
Общий анализ крови – общеклинический анализ, назначен с целью определения наличия или отсутствия признаков воспаления, выявления острофазных явлений, сгущения крови.
Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, АСТ, АЛТ, α - амилаза), для исключения патологий со стороны печени и желчных путей, почек; для установления степени активности воспалительного процесса.
Общий анализ мочи – общеклинический метод исследования, направленный на диагностику сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и установления степени активности воспалительного процесса.
Анализ крови на RW с целью определения наличия/отсутствия в крови бледной трепонемы – возбудителя сифилиса.
ЭКГ – с целью исключения патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.
Рентгенография органов грудной клетки – с целью контроля за органами дыхания, а также с целью исключения отдалённых метастазов.
УЗИ органов брюшной полости, в частности печени, а также органов забрюшинного пространства (в частности почек) – с целью исключения патологии со стороны органов брюшной полости, забрюшинного пространства, а так же с целью исключения отдалённых метастазов.
Ректороманоскопия в recti – с целью исключения нового опухолевого процесса.
Сигмоскопия через колостому – с целью исключения нового опухолевого процесса.
Консультация офтальмолога с целью коррекции остроты зрения.
Определение группы крови и резус-фактора.
Результаты лабораторного и инструментального исследования больного
Общий анализ крови
| Компоненты крови | 22.01.08. | Норма | Единицы измерения |
| Гемоглобин | 146 | 132-164 | г/л |
| Цветной показатель | 0,93 | 0,85 – 1,05 | - |
| Эритроциты | 4,7 | 4,5-5,1 | 1012/л |
| Лейкоциты | 5,2 | 4,78-7,68 | 109/л |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 60 | 47 – 72 | % |
| Лимфоциты | 19 | 18 – 40 | % |
| Моноциты | 6 | 2 – 9 | % |
| СОЭ | 17 | менее 16 | мм/час |
Заключение: в общем анализе крови отмечается ускорение СОЭ до 17 мм/ч.
2. Биохимический анализ крови.
| Компоненты крови | 22.01.08. | Нормальные показатели | Единицы измерения |
| Общий белок | 74 | 65-85 | г/л |
| Мочевина | 11,1 | 2,5-8,3 | ммоль/л |
| Билирубин | 13,3 | 8,5-20,5 | мммоль/л |
| Глюкоза | 5,4 | 3,5-5,5 | ммоль/л |
| АСТ | 44,3 | до 0,42 | ед/л |
| АЛТ | 43,5 | до 0,42 | ед/л |
| α - амилаза | 71,8 | 16-32 | г/л |
ПТИ - 100% (норма 80-105%)
Фибриноген - 6,1% (норма 2-4%)
Заключение: в биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня мочевины, АСТ, АЛТ, α - амилазы, фибриногена.
3. Общий анализ мочи
| Показатели мочи | 22.01.08. | Нормальные показатели |
| Количество | 100 мл | - |
| Прозрачность | прозрачная | Прозрачная |
| Реакция | кислая | слабокислая |
| Цвет | светло-желтая | соломенно-желтый |
| Плотность | 1018 | 1015-1025 |
| Белок | 0,099 г/л | отрицательный |
| Микроскопический анализ: | ||
| Лейкоциты | 0-1 | 1-2 в поле зрения |
| Эритроциты | 0-1 | 0-1 в поле зрения |
Слизь +
Соли +
Бактерии - нет.
Заключение: в общем анализе мочи отмечается протеинурия - белок в моче (0,099 г/л).
4. Анализ крови на RW (22.01.08 г): отриц.
5. Анализ ЭКГ (23.01.08 г)
ФИО: Осипов Александр Сергеевич.
Ритм: синусовый.
Ритм: правильный.
ЧСС – 86 ударов в минуту.
Угол £ = 300 – нормальное расположение электрической оси сердца.
Зубец Р: длительность – 0,1с.
Амплитуда 2мм
в I, II, III, aVF, V2 - V6 - положительный
в aVR, aVL, V1 - отрицательный
Интервал PQ: длительность - 0. 20 с.
Комплекс QRS: длительность - 0.04 с.
Зубец Q: длительность 0.02 с.
Амплитуда не превышает ¼ высоты зубца R
Зубец R.
В отведении II амплитуда 9 мм, в III - 3 мм, в aVF – 6 мм, в V4 - 5 мм, в V5 - 6 мм, в V6 - 4 мм. Продолжительность зубца R во всех отведениях не более 0,3 с.
Зубец S.
В отведении II амплитуда 4 мм, в aVL - 5 мм, в V1 - 2 мм, в V4 - 5 мм, в V5 - 4 мм, в V6 - 5 мм.
Сегмент ST.
На изолинии, ровный во всех отведений. Длительность - 0,14 с.
Зубец Т.
Положительный в отведении I, II, III, aVF, VI, V2,V3,V4,V5,V6.
Амплитуда в отведении II - 3 мм, длительность - 0,12 с.
Интервал Q-T: продолжительность - 0,2 с.
Интервал R-R: продолжительность - 1,0 с.
Заключение: признаки очаговой патологии не выявлены.
6. Рентгенография ОГК (23.01.08 г) - без патологии.
7. УЗИ брюшной полости (23.01.08 г)
Печень не увеличена, контуры ровные. Эхогенность паренхимы усилена.
Желчный пузырь – средних размеров, ближе к шейке изогнут; стенки – уплотнены.
Холедох – 4 мм, свободен.
V. portaе – 9 мм.
Поджелудочная железа: головка около 20 мм, тело 13 мм, хвост 23 мм. Эхогенность паренхимы средняя. Структура однородная, контуры чёткие.
Селезёнка – размер 110×51 мм, контуры ровные, эхогенность средняя, структура не изменена.
Левая почка 116×50 мм, правая - 109×50 мм, расположены правильно, контуры ровные. Паренхима приблизительно 20 мм толщиной. Почки подвижны.
Надпочечники не увеличены.
Абдоминальные и забрюшинные лимфатические узлы в норме.
Заключение: Диффузные изменения в печени.
8. Ректороманоскопия в recti (24.01.08 г) - без органической патологии.
9. Сигмоскопия (24.01.08 г)
Аппаратом сигмовидная кишка осмотрена на 35 см, визуально ещё дополнительно около 10-12 см, стенки слизистой оболочки кишки не изменены, место кисетного шва не визуализируется.
Заключение: Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.
10. Консультация офтальмолога: не производилась по неизвестным причинам.
11. Группа крови и резус-фактор: АВ (IV) четвертая, резус-фактор положительный.
Клинический диагноз и его обоснование
Основное заболевание: Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.
Сопутствующие заболевания: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.
Обоснование клинического диагноза
Диагноз - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки поставлен на основании:
Жалоб больного: на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникают при дефекации; слабость; повышенную утомляемость.
Данных анамнеза заболевания: болеет с января 2007 года – когда впервые его стали беспокоить стойкие запоры, сопровождающиеся чувством тяжести, урчанием и вздутием кишечника. В августе 2007 года - стали беспокоить схваткообразные боли в животе, которые сопровождались задержкой стула и газов. По данным ректороманоскопии у больного был обнаружен cancer сигмовидной кишки.30 августа 2007 года в ООД больному была выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с формированием одноствольной колостомы по поводу cancer сигмовидной кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью. Удалённый фрагмент толстой кишки был отправлен на гистологическое исследование. Гистология № 6191 от 4.09. 2007 г. - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки в пределах слизистой оболочки.