Впровадження в практику. За результатами проведених досліджень отримано
2 патенти на винахід МПК – 7А 61 В 5/145 G 01 N 33/49, № 55145А; МПК – 7 G 01 N 33/49, 33/53, № 73693. Результати досліджень упроваджені в практику роботи відділення інфекційного ендокардиту Національного інституту серцево – судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України.
Особистий внесок здобувача. Пошукачем самостійно проведено літературний та патентно-інформаційний пошук. Проведено комплексні імунологічні дослідження у хворих на ІЕ, до та після оперативного лікування із застосуванням загальної керованої гіпертермії. Проведено математичний і статистичний аналіз отриманих результатів. Аналіз і інтерпретація матеріалу належать автору.
Апробація результатів дисертації. Основні положення досліджень викладені на науково-практичній конференції «Перспективи гнійної хірургії у XXI ст.» (Судак 2003), біохімічному конгресі (Lublin 2002), «10 Всеросийском сьезде сердечно-сосудистых хирургов» (Москва 2004), науково-практичній конференції з міжнародною участю: «Сепсис: патогенез, діагностика та терапія (Харків 2004), «Девятой ежегодной сесии научного центра сердечно-сосудистых хирургов им. А.Н. Бакулева РАМН и Всеросийской конференции молодых ученых (Москва 2005), на XXI з’їзді хірургів України (Запоріжжя 2005), на 14-й конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України «Актуальные проблемы кардиохирургии» (Донецьк 2006).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 31 роботу, з яких 15 статей
у виданнях рекомендованих ВАК України, 2 патенти на винахід, 13 тез конференцій,
1 методичні рекомендації.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 166 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 17 таблицями, 9 рисунками. Робота має традиційну структуру і складається з вступу, літературного огляду, описання матеріалів і методів дослідження, трьох розділів самостійних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить вітчизняні (113) та іншомовні джерела (90) і додатку.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Огляд літератури. У літературному огляді проведено ретельний аналіз сучасного погляду на стан імунної системи при інфекційному ендокардиті. Узагальнено основні відомості щодо можливості використання гіпертермії та вплив її на імунобіологічну реактивність організму.
Матеріали і методи дослідження. Проведено обстеження 208 хворих на інфекційний ендокардит, середній вік 39,2 + 8,9 р. Серед обстежених пацієнтів 147 (70,7 %) складали чоловіки і 61 (29,3 %) – жінки. У досліджуваній групі пацієнтів переважали хворі з вадою аортального клапана – 171 (82,2 %) хворих. Частка хворих, що мали ваду клапанів мітрального і мітрально-аортального склала 26 (12,5 %) і 11 (5,3 %) хворих відповідно. По важкості захворювання хворі ІЕ в основному відносилися до 3-4 функціонального класу NYHA-182 (87,5 %) хворих, решту 26 (12,5 %) до другого. У всіх хворих (100 %) інфекційний ендокардит був визначений як первинний активний з наявністю періоду лихоманки.
Встановлення діагнозу ІЕ ґрунтувалося на поєднанні клінічних критеріїв, що включають позитивні бактеріологічні дослідження крові, клінічні ознаки, результати досліджень ехокардіографії. Діагноз ІЕ встановлювався відповідно до діагностичних критеріїв Duke University (Durack D. T. et al., 1994). Первинний ІЕ був визначений, як випадок виникнення інфекційного ендокардиту на анатомічно нормальних і не вражених іншими захворюваннями клапанах серця. Активність ІЕ визначалася комплексно відповідно до декількох критеріїв: клінічні (лихоманка, прогресування серцевої недостатності), лабораторні (високі показники ШОЕ (20,0 мм/год і вище), лейкоцитоз). ІЕ був визначений як активний, якщо хворі потребували хірургічного лікування до закінчення стандартного курсу антибактеріальної терапії.
Базисне лікування хворих на ІЕ включало хірургічне видалення осередку інфекції, корекції пошкоджених клапанів серця а також антибіотикотерапію. Всіх 208 (100 %) хворих ІЕ оперували по розробленій стандартній методиці в умовах штучного кровообігу (ШК). Основний етап операції проходив в умовах помірної системної гіпотермії (температура 28°С). Після виконання хірургічної корекції клапанної патології і зняття затиску з аорти хворих зігрівали до нормальної температури тіла, t° стравоходу = 37,0 °С (нормотермічний етап) з подальшим зігріванням диференційовано до
t° стравоходу = 38,0 – 39,5 °С (гіпертермічний етап). Температуру моніторували стравохідним, ректальним, артеріальними і венозними датчиками. Зігрівання проводили через теплообмінник фізіологічного блоку апарату штучного кровообігу (температура циркулюючої води 42 °С) і за допомогою водяного матраца.
Хворі ІЕ, залежно від температурного режиму загальної керованої гіпертермії (ЗКГ), яку застосовували після основного етапу кардіохірургічної операції, були розділені на групи. І-у групу – склали 60 хворих ІЕ, яких оперували в звичайному режимі без застосування ЗКГ. До ІІ-ї групи ввійшли 30 хворих на ІЕ, оперованих із застосуванням ЗКГ в температурному режимі 38,0 – 38,5 °С протягом 30 хвилин. ІІІ-ю основну групу дослідження склали 100 хворих на ІЕ, оперованих із застосуванням ЗКГ в температурному режимі 39,0 – 39,5 °С протягом 30 хвилин. Хворі ІЕ III-ї групи (n=100) в залежності від тривалості лихоманки в доопераційному періоді були розділені на групи: 1-а група – пацієнти з періодичним субфебрилітетом до 1-го місяця (n = 22); 2-а група – лихоманка (38 – 39,5 C°) до 1-го місяця (n = 23); 3-я група – лихоманка (38,0 – 39,5 C°) від 1-го до 3-х місяців (n = 22); 4-а група – лихоманка (38,0 – 39,5 C°) від 3-х до 6-ти місяців (n = 18); 5-а група – лихоманка (38,0 – 39,5 C°) від 6-ти до 12-ти місяців (n = 15). До групи III-А ввійшло 15 пацієнтів, яким застосовували ЗКГ з температурою 39,0 – 39,5 °С протягом 10 хвилин. III -Б групу склали 3 хворі із використанням ЗКГ з температурою 39,5 – 40,0 °С протягом 30 хвилин.
Контрольну групу – склали 30 практично здорових осіб – донорів крові.
Дослідження імунологічних показників проводили до операції та на 14-у добу після операції. Імунологічне обстеження включало визначення абсолютного вмісту лейкоцитів та лімфоцитів в периферичній крові по загально прийнятій методиці (Передерій В.Г. та спіавт., (1995 р.)). Визначення числа лімфоцитів за допомогою поверхневих антигенних мембранних маркерів CD3, CD4, CD8, CD16, CD22 методом непрямої імунофлюоресценції з використанням моноклональних антитіл виробництва НПЦ «МЕДБИОСПЕКТР» (Москва). Проліферативну здатність Т-лімфоцитів оцінювали за допомогою реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) з мітогеном ФГА. Вміст IgА, IgM, IgG визначали методом радиальної імунодиффузії в гелі по J. Manchini (1965), використовуючи моноспецифічні сироватки проти імуноглобулінів G, А, M людини і стандартні сироватки до них виробництва філіалу ФГУП «НПО «Микроген» МЗРФ» м. Москва. Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) в сироватці крові оцінювали методом преципітації антиген антитіло в 3,75 % розчині «Поліетилен-гліколю-6000» спектрофотометричним визначенням щільності преципітату за методом Константинова К.С. та співавт. (1992).
Функціональний стан нейтрофільних гранулоцитів (НГ) та моноцитів (Мц) крові характеризували за їх здатністю поглинати частки латексу з розрахунком проценту фагоцитозу (ПФ) – відсотком фагоцитуючих клітин та фагоцитарного числа (ФЧ) – середньою їх активністю (Потапова О.Г., Хрустіков В.С., (1974)) та інтенсивністю їх внутрішньоклітинного кисневозалежного метаболізму в НСТ – тесті (Г. Фримель 1987; Є.У. Пастер та співавт. 1989).
Рівень прозапальних цитокінів – інтерлейкіну (ІЛ-6), фактора некрозу пухлин – α (ФНП-α) визначали методом імуноферментного аналізу з використанням тест–системи «Іmmunotech а Becham Coulter Company» (Франція). Облік проводили на імуноферментному аналізаторі Labsystens IEMS Reader MF (Фінляндія).
Спектрофотометричним методом проводили визначення С3 компоненту комплемента з використанням реагентів фірми Sentinel CH, Milano-Italy та активність катепсина D за методом Веремеєнко К.Н. і співавт.(1988).
Статистична обробка матеріалу проводилася на персональному комп’ютері ІВМ Atlon з використанням універсальних статистичних програм Microsoft Excel з урахуванням t-критерію вірогідності Ст’юдента. Зміни вважали вірогідними при р < 0,05.
Результати досліджень та їх аналіз.
Вплив різних температурних режимів загальної керованої гіпертермії на стан імунної системи у хворих на інфекційний ендокардит. У ході проведених досліджень нами встановлено (табл. 1), що на момент первинного імунологічного обстеження (до операції) у всіх пацієнтів ІЕ мали місце чітко виражені порушення імунного стану, однотипні в досліджуємих групах. Виявлені зміни імунологічних показників характеризувалися статистично достовірним зниженням вмісту Т-лімфоцитів (CD3+), переважно за рахунок їх супресорної популяції (CD8+). Спостерігалося також порушення субпопуляційного складу імунорегуляторних клітин, що проявлялося тенденцією збільшення кількості (CD4+) лімфоцитів (у III-й групі достовірно, (р < 0,05)). Зменшення супресорної популяції клітин: у хворих ІЕ I-ї групи до 12,0 ± 0,8 %, II-ї групи до 11,8 ± 0,9 %, III–ї – 12,3 ± 0,9 %, тоді як у здорових цей показник сягав 16,3 ± 1,1 %, (р < 0,05), що призводило до підвищення імунорегуляторного індексу (ІРІ). Так в доопераційному періоді у хворих I-III-ї групи майже на 24 % збільшений ІРІ ніж у здорових осіб (р<0,05), за рахунок зниження кількості Т-супресорів, та тенденції підвищення Т-хелперів, характеризуючи дисфукцію клітинної ланки імунної системи при запальному процесі. Одночасно мало місце у хворих ІЕ всіх груп достовірне збільшення кількості NK-клітин.
Зміна кількісних показників клітинної ланки імунної системи узгоджувалась із зміною функціональної активності лімфоцитів в реакції бласттрансформації лімфоцитів. Простежувалося достовірне зниження проліферативної активності лімфоцитів на неспецифічний мітоген (ФГА) у хворих на ІЕ I-III-ї групи, в порівнянні з контрольною групою (р < 0,05).