Медикаментозными методами обезболивания являются:
местная анестезия
инъекционное обезболивание
аппликационное обезболивание
общая анестезия.
В стоматологии с целью обезболивания наиболее широко используются медикаментозные методы, среди которых наибольшую распространенность в клинике получила местная анестезия, которая включает в себя инъекционные и аппликационные методы. Общее обезболивание (наркоз) в стоматологии используют ограниченно и строго по показаниям.
Местная анестезия
Местная анестезия предполагает обезболивание тканей операционного поля без отключения сознания пациента; воздействие в данном случае осуществляется на периферические отделы нервной системы.
Различают:
инъекционная анестезия (инфильтрационная, проводниковая анестезия)
неинъекционная анестезия (химический, физический, физико-химический).
Неинъекционная местная анестезия позволяет получить лишь поверхностное обезболивание тканей при помощи лекарственных средств (аппликационный метод), воздействие низкой температурой, лучами лазера, электромагнитными волнами (физический метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физико-химический метод).
При инъекционной анестезии раствор анестетика вводят в ткани с помощью полой иглы или под высоким давлением специальным инъектором (безыгольный способ).
Инъекционные методы:
инфильтрационная анестезия
проводниковая анестезия
Показания к проведению местного обезболивания
Любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью: операции на мягких тканях челюстно-лицевой области, на челюстях и зубах, органах полости рта.
Ослабленные больные, престарелый и старый возраст.
Лица с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью.
Противопоказания к проведению местного обезболивания:
выполнение длительных и травматичных операций
непереносимость и повышенная чувствительность к местным анестетикам
выраженная лабильность или неполноценность психики больного
Нежелательно применение местной анестезии при некоторых пластических операциях, по причине изменения соотношения и объема тканей после введения местного анестетика.
Особенности проведения местной анестезии у пациентов группы риска
Введение во внутреннюю среду организма местного анестетика может вызвать аллергические реакции, а также общетоксическое действие при его передозировке или недостаточности систем его метаболизма и выведения.
Попадание в организм катехоламинов в составе местной анестезии, которые используются в качестве вазоконстрикторов, в достаточных концентрациях может приводить к повышению артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), гипергликемии и другим нежелательным последствиям.
Особенно опасными могут быть компоненты местноанестезирующего препарата у так называемых пациентов группы риска.
К пациентам группы риска можно отнести следующие категории:
пациенты с сопутствующей общесоматической патологией
пациенты, испытывающие повышенную тревожность и страх перед лечением
беременные и кормящие женщины
По статистическим данным среди пациентов амбулаторного стоматологического приема не менее 30% страдают различными общесоматическими заболеваниями в компенсированной форме (Стош В.И. и др., 1998). По другим данным ( Daublander M . et al ., 1997) факторы риска имеют 45.9% пациентов, причем частота осложнений местной анестезии у этих пациентов достоверно выше (4,5% против 3,5% у практически здоровых по данным тех же авторов). Особенно много соматически отягощенных пациентов (до 70-80%) можно встретить среди лиц пожилого возраста.
Несмотря на все выше указанные опасности проведения местной анестезии, отсутствие адекватного обезболивания у пациентов группы риска еще более опасно и может повлечь за собой различные осложнения за счет наличия стрессорной реакции организма на боль. В подтверждение этому служат данные Gotzak R . A . et al . (1992), которые установили, что при проведении стоматологических вмешательств без анестезии у пациентов происходит более значительный подъем АД, чем у тех, которым применялось местное обезболивание (у них имел место лишь транзиторный подъем АД в момент вкола иглы). Поэтому при проведении обезболивания врачу необходимо решить следующие задачи:
Во-первых , местная анестезия должна быть максимально эффективна и полностью устранить болевую чувствительность в области вмешательства.
Во-вторых , необходимо свести к минимуму системное воздействие на организм веществ, которые входят в состав местноанестезирующего препарата (местного анестетика, вазоконстриктора, консервантов и стабилизаторов).
Для выполнения этих задач стоматологу необходимо уметь ориентироваться во всем разнообразии предлагаемых различными производителями местноанестезирующих препаратов, а именно:
оценить основные фармакологические параметры действия различных местных анестетиков (длительность действия, период полувыведения, токсичность и т. д.)
возможность сочетания с различными вазоконстрикторами в различных концентрациях
возможность использования анестетика без вазоконстриктора
обратить внимание на наличие или отсутствие в составе местноанестезирующего препарата консервантов и стабилизаторов
Методики местной анестезии
Аппликационная (поверхностная) анестезия
Технически наиболее простым способом местной анестезии тканей является поверхностная, или аппликационная (от лат. appli-catio - прикладывание), которую по механизму действия можно отнести к инфильтрационной анестезии. Особенностью поверхностной анестезии является то, что пропитывание тканей местным анестетиком осуществляется с поверхностных слоев, на которые наносится местноанестезирующее средство. Для этого используются различные лекарственные формы анестетиков (растворы, мази, гели или аэрозоли), содержащие местные анестетики в высокой концентрации.
Поверхностная анестезия показана при различных малотравматичных вмешательствах, к которым относятся удаление молочных или постоянных подвижных зубов, вскрытие подслизистых абсцессов, болезненные манипуляции у края десны, удаление зубного камня, припасовка коронок и мостовидных протезов. Кроме того, она применяется для снижения рвотного рефлекса во время снятия слепков и для временного облегчения боли при некоторых заболеваниях слизистой оболочки полости рта (гингивит, стоматит). А.Ж. Петрикас (1997) описал обезболивание центральных верхних резцов при внутриназальном подведении аппликационного анестетика, при котором достигается блокада носонебного нерва.
Однако наряду с достоинствами аппликационные способы обезболивания имеют и существенные недостатки. Основным является выраженное токсическое действие местных анестетиков. Из-за высокой концентрации, необходимой для обеспечения проникновения их в ткани, и свойственного им сосудорасширяющего действия они всасываются в кровь и создают там токсические концентрации так же быстро, как и при внутривенном введении (Bennett, 1984). Это характерно в большей степени для водорастворимых аппликационных средств (пиромекаин, тетракаин) и в меньшей степени - для средств, плохо растворимых в воде (средства на бензокаиновой и лидокаиновой основе). В результате при применении аппли-анестезии является обеспечение при проведении инъекционного обезболивания психологического комфорта пациента и лечащего врача, поскольку проведение инъекции осложняется страхом боли, обморочными состояниями и прочими негативными психофизиологическими реакциями больных. По данным M.D.W. Lipp (1998), две трети пациентов оценивают ощущения от уколов как неприятные и хотели бы их избежать.
Нанесенные анестетика производится с помощью ватного или марлевого тампона, местные анестетики за счет высокой концентрации быстро проникают сквозь поверхность слизистой или поврежденной (но не интактной) кожной ткани на глубину до нескольких (2-3) миллиметров и вызывают блокаду рецепторов и периферических нервных волокон. Анестезирующее действие развивается в течение нескольких минут и продолжается до нескольких десятков минут. Техника поверхностной анестезии для обезболивания места предполагаемого вкола иглы состоит в точечном нанесении аппликационного анестетика на 2-3 минуты, после чего его следует тщательно удалить.
Диплен ЛХ
Для поверхностной анестезии слизистых оболочек перед проведением инъекции очень удобной нам представляется недавно разработанная отечественная самоклеящаяся пленка "Диплен ЛХ". Она имеет комбинированное действие: обезболивающее и антибактериальное. В основу положено пленочное покрытие "Диплен", которое состоит из двух совмещенных слоев - гидрофильного и гидрофобного. Пленка обладает сорбционной способностью, защитными свойствами (непроницаема для микрофлоры) и паропроницаемостью. В состав средства "Диплен ЛХ" входят: антисептик хлоргексидин, обладающий широким спектром активности в отношении микрофлоры полости рта, анестетик лидокаина гидрохлорид и находящийся в поверхностном слое пленки бриллиантовый зеленый.
Техника применения этого средства проста и удобна. Ножницами отрезают необходимого размера кусок пленки и клеящейся стороной накладывают на слизистую оболочку в области предполагаемого вмешательства. Для обезболивания и одновременно антисептической обработки места вкола иглы достаточно небольшого кусочка. После наклеивания пленки оба эффекта развиваются уже через 60-90 секунд. Ее ярко-зеленый цвет облегчает врачу ориентацию в полости рта. Пленку не удаляют - ни перед инъекцией, прокалывая ее иглой, ни после инъекции, что предохраняет место вкола иглы от инфицирования и способствует безболезненному его состоянию после прекращения действия введенного раствора местного анестетика. Через 10-12 часов пленка, как правило, сама полностью рассасывается. Научно и клинически обоснована достаточность небольшой концентрации препаратов в пленке: 10 мкг/см3 хлоргексидина биг-люконата и 30 мкг/см2 лидокаина гидрохлорида. Благодаря этому пленка не обладает местнораздражающим, общетоксическим, сенсибилизирующим, мутагенным действием и активно влияет на микрофлору полости рта, включая строгие неспорообразующие анаэробные виды. Кроме того, у нее нет неприятного запаха и вкуса, она не вызывает дискомфорта и каких-либо отрицательных ощущений у пациентов. Благодаря своим свойствам самоклеящаяся пленка "Диплен ЛХ" имеет широкие показания к применению в стоматологической практике