Ориентировочная основа действий при проведении проводниковой анестезии:
Классическим способом по Вайсблату:
Классическим способом анестезии второй и третьей ветвей тройничного нерва является подскуло-крыловидный подход по Вайсблату, который следует выполнять в горизонтальном или полугоризонтальном положении больного. При этом способе иглу вводят непосредственно под нижним краем скуловой дуги и продвигают ее через вырезку ветви нижней челюсти по направлению к основанию наружной пластинки крыловидного отростка. Кпереди от крыловидного отростка расположена крылонебная ямка, по которой проходит ствол второй ветви тройничного нерва, а кзади от крыловидного отростка находится овальное отверстие, через которое выходит из полости черепа третья ветвь тройничного нерва.
Ориентиром для правильного направления иглы служит наружная пластинка крыловидного отростка. Ее проекция на кожу находится на середине расстояния от козелка ушной раковины до нижненаружного угла глазницы.
Для проведения анестезии берется 10-граммовый шприц с иглой б см длиной и 5 мм диаметром. После обработки кожи спиртом на середине расстояния по нижнему краю скуловой кости и перпендикулярно к поверхности производят вкол иглы, продвигая ее перед подачей раствора вглубь до упора в кость, что соответствует наружной пластинке крыловидного отростка. Отметив глубину иглы, ее выводят до подкожной клетчатки и отклонив кпереди на 20-25 градусов вновь вводят на то же расстояние, достигая входа в крылонеб-ную ямку, куда медленно выпускают из шприца 8-10 мл анестетика, пропитывая ткани. Этим достигается обезболивание второй ветви тройничного нерва.
Подобным же образом поступают при анестезии третьей ветви тройничного нерва, только иглу под таким углом направляют кзади. Зона обезболивания охватывает выключение болевой чувствительности половины нижней челюсти, половины языка, щечного нерва, ушно-височного и двигательных ветвей тройничного нерва.
Для устранения воспалительного сведения нижней челюсти (тризма) применяют анестезию по Берше, которая блокирует двигательные волокна тройничного нерва.
Способ по П.М. Егорову:
Вкол иглы производится перпендикулярно кожной поверхности под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха с продвижением ее через полулунную вырезку нижней челюсти на глубину 2-2,5 см вглубь до кости, отклонив шприц книзу, а иглу кверху на 15 градусов от плоскости лица. Глубина инъекции не должна превышать 3-4 см. Раствор анестетика в количестве 5 мл вводится медленно, анестезия наступает через 10 минут. Эффект обезболивания контролируется безболезненностью открывания рта.
С целью пролонгирования эффекта местной анестезии при операциях на челюстно-лицевой области целесообразно использовать метод продленной проводниковой блокады (ППБ) второй и третьей ветвей тройничного нерва (Столяренко, 1987). Суть его заключается в том, что в область крылонебной ямки внеротовым доступом вводится эпиду-ральный катетер, через который фракционно или постоянно с помощью перфузора подают местный анестетик. Для этого пациента укладывают на спину, голова повернута в сторону, противоположную инъекции. Кожу в месте введения иглы обрабатывают 0,2% раствором хлоргексидина биглюконата и спиртом. Ориентирами являются мыщелковый и венечный отростки нижней челюсти, скуловая дуга и козелок уха. Пальпаторно определяют область нижнечелюстной вырезки под скуловой дугой и выполняют блокаду по методу М.Д. Дубова (1969), используя 10-граммовый шприц и иглу для спинномозговой пункции. Насыщая ткани по ходу продвижения иглы анестетиком - 2% раствором лидокаина или тримекаина, доходят до упора в кость, соблюдая перпендикулярность вкола и введения иглы по отношению к сагиттальной плоскости головы. Это соответствует латеральной пластинке основной кости и входу в крылонебную ямку. Медленно вводят оставшийся анестетик в количестве 5 мл 2% раствора. Убедившись в эффективности анестезии по клиническим признакам, через просвет иглы пропускают катетер, также до упора; проводят аспирационную пробу, иглу извлекают, а катетер фиксируют на коже щеки. Анестезию поддерживают фракционным введением через катетер местного анестетика в количестве 5 мл 2% раствора без вазоконстриктора.
Общие осложнения при местном обезболивании
Обморок - кратковременная потеря сознания. Побледнение кожных покровов, слабость. Зрачки - расширены. Пульс - слабый. А/Д -низкое. Дыхание - поверхностное, редкое.
Причина: Острая аноксия головного мозга. Часто - у лиц с неустойчивой психикой.
Лечебные мероприятия: Больному придать горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха. Дать вдыхать пары нашатырного спирта. Кожу лица, шеи обтереть полотенцем, смоченным в холодной воде. При отсутствии эффекта: введение сосудистых средств и дыхательных аналептиков - кордиамин, кофеин, эфедрин.
Коллапс - Сознание сохранено. Головокружение, вялость, апатия. Кожа бледная, холодная, влажная. Пульс - частый, нитевидный. А/Д- низкое. Дыхание поверхностное.
Причина: Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Уменьшение количества циркулирующей крови и ее притока к сердцу.
Лечебные мероприятия: Больному придать горизонтальное положение (Тренделенбурга). Согреть больного: грелка к рукам и ногам. Ввести: в/в 20-60 мл 40% р-ра глюкозы, 2-5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, 2-3 мл кордиамина, 1-2 мл 10% р-ра кофеина в/м или п/к; 10% р-ра хлорида кальция - 10 мл в/в. При отсутствии эффекта : 0,5-1 мл 0,1% р-р норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина (капельно). 30-60 мг преднизолона в/в.
Лекарственный анафилактический шок (ЛАШ).
Различают следующие клинические варианты типичной формы ЛАШ:
Гемодинамический - боли в области сердца; А/Д - значительно снижено, пульс -слабый или исчезает. Спазм периферических сосудов - бледность кожи.
Асфиктический - преобладает острая дыхательная недостаточность, обусловленная отеком слизистой оболочки гортани, бронхоспазмом, отеком легкого.
Церебральный - психомоторное возбуждение, страх, нарушение сознания, судороги, дыхательная аритмия.
Абдоминальный - острый живот: резкие боли в эпигастрии, признаки раздражения брюшины, иногда - боли в области сердца.
Причина: Гиперреакция организма на введенный раствор анестетика. Чаще развивается у лиц с заболеваниями аллергической природы, так называемая группа риска.
Лечебные мероприятия: Прекратить поступление антигена в кровь: зону введения обколите 0,5 мл 0,1% р-ра адренатина гидрохлорида, разведенного в 5-10 мл изотонического р-ра хлорида натрия. Введите в/в или п/к 60-90 мг преднизолона. В/в или в/м: 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида. В/в или в/м: 2-4 мл 1% р-ра димедрола или 2-3 мл 2,5% р-ра супрастина или пипольфена. При прогрессировании бронхоспазма: в/в 2,4% р-ра эуфиллина - 10 мл.
Для поддержания сердечной деятельности: диуретики - 2-4 мл лазикса, сердчечные гликозиды - 1-0,5 мл 0,06% р-ра коргликона.
Терапия проводится на фоне ингаляции кислорода. При остановке сердечной деятельности -закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких.
Больные, перенесшие ЛАШ, должны быть госпитализированы в специализированное отделение из-за опасности поздних осложнений со стороны почек, сердца, желудочно-кишечного тракта.
Местноанестезирующие препараты
Классификации местных анестетиков:
По длительности действия:
Короткодействующие
Новокаин, Артикаин
Средней продолжительности действия
Лидокаин, Мепивакаин, Тримекаин, Прилокаин
Длительнодействующие
Бупивакаин, Этидокаин
По химической структуре:
Эфирные: (Новокаин, Дикаин, Анестезин)
Амидные: (Лидокаин, Тримекаин, Пиромекаин, Прилокаин, Артикаин, Мепивакаин, Бупивакакин, Этидокаин)
Новокаин (прокаин) – еще недавно, наиболее часто используемый в России местноанестезирующий препарат, однако в настоящее время постепенно вытесняется с рынка и уступает место более современным препаратам. Это связано со следующими недостатками новокаина:
Во-первых, среди современных местных анестетиков новокаин является наименее эффективным. По данным Петрикаса А. Ж. частота успеха местной анестезии с использованием новокаина составляет около 50% для зубов с интактной пульпой, а при ее воспалении эффект снижается еще на 20%.
Во-вторых, для новокаина характерны наибольшие среди местных анестетиков вазодилатирующие свойства. Это, в свою очередь, требует высоких концентраций вазоконстриктора. Стандартная концентрация адреналина при использовании его совместно с новокаином (1:50000), по современным представлениям, очень высока и чревата развитием осложнений.
В-третьих, новокаин обладает наибольшей аллергенностью (по данным, полученным путем анкетирования с использованием опросника для сбора общесоматического анамнеза, аллергию на новокаин отмечают 9,1% пациентов).
Единственным преимуществом новокаина перед другими местными анестетиками является его низкая токсичность, поэтому этот препарат продолжает использоваться в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, когда необходимо обезболивание большого объема тканей в области операционного вмешательства, которые, к тому же, имеют гораздо больший порог болевой чувствительности по сравнению с пульпой зубов.
В терапевтической же стоматологии в настоящее время новокаин используется все реже.
Лидокаин (ксилокаин, лигнокаин) - значительно более эффективный и надежный препарат, чем новокаин. Частота успешности проведения обезболивания составляет 90-95% при инфильтрационной анестезии и 70-90% при проводниковой. Препарат менее аллергичен (по данным - 1,2%), однако уступает по этому показателю наиболее современным местным анестетикам. Кроме того, недостатком, свойственным лидокаину, является значительное вазодилатирующее действие этого препарата, поэтому лидокаин используется с высокими концентрациями адреналина (1:50000) и норадреналина (1:25000). Такие концентрации катехоламинов крайне нежелательны у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, глаукомой, сопутствующей лекарственной терапией трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, аминазином (и другими препаратами с a -адреноблокирующей активностью), при беременности. При использовании лидокаина без вазоконстриктора - длительность анестезии не превышает 10-15 минут.