В распознавании осложнений нефроптоза большое значение имеют лабораторные методы исследования крови и мочи, позволяющие выявлять латентное течение пиелонефрита или венную почечную гипертензию. В последнем случае наблюдается ортостатическая ( т.е. проявляющаяся в вертикальном положении тела) протеинурия. (5, с.163-165)
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать нефроптоз следует прежде всего с дистопией почки (аномалия расположения почек). Для этой цели применяют экскреторную урографию, ретроградную пиелографию, а иногда это удается только с помощью аортографии (метод рентгенологического исследования аорты). Дистопия характеризуется укороченным, натянутым мочеточником, отходящим от почки спереди ли снаружи; артерии такой почки обычно множественные, уровень их отхождения от аорты ниже нормального.
Когда почка пальпируется и имеется гематурия, следует исключить опухоль почки. Ведущим дифференциально-диагностическим методом и здесь является аортография. Пальпируемую почку приходиться дифференцировать даже с опухолью органов брюшной полости, водянкой желчного пузыря, кистой яичника и т.д. При наличии почечной колики дифференциальный диагноз следует проводить с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и женской половой сферы. (4, с.150)
6. Классификация заболевания
Для распределения нефроптоза по группам по группам или степеням предложено много разнообразных классификаций. (С. П. Боткин, 1884;Hulbert, 1892; Glenard; 1902, Tuffier, 1905; Howell, Wilson, 1907; Pasteau, 1907; С. П. Федоров, 1923; П. И. Гельфер, 1934; Bock, 1960 и др.) Множество классификаций свидетельствует о сложности этой проблемы и тех трудностях, с которыми встретились многочисленные авторы при ее изучении.
Многие классификации предложены еще до введения рентгенологического метода исследования мочевыделительной системы и построены на данных пальпации, топографо-анатомических отношениях, этиологии или отдельных симптомах. Наиболее простой из них является классификация, предложенная в 1884 году С. П. Боткиным, который различал две степени опущения почки: 1) высокое стояние почки: нижний полюс ее прощупывается под краем ребер и доходит до пупочной линии; 2) низкое стояние почки: нижний полюс прощупывается, целиком выходит из подреберья опускается нижу пупочной линии.
В. Д. Глебова (1889) опущение почки разделяла на три степени по отношению их к последним ребрам.
1. Первая степень опущения – прощупывание 1/3 почки.
2. Вторая степень опущения - прощупывание 1/3 – 2/3 почки.
3. Третья степень – прощупывание всей почки.
В 1893 году Mathieu предложил свою классификацию, в основном схожую с классификацией Глебовой.
Hilbert (1892) различает:
1. Renpalpabilis – прощупывается нижний полюс или нижняя половина почки.
2. Renmobilis - прощупывается вся почка.
3. Renmigrans – свободное опущение почки кнутри и книзу.
Glenard (1902) предложил делить все случаи нефроптоза на четыре степени:
1. Прощупывается, но не удерживается рукой нижний полюс почки.
2. Прощупывается и удерживается почка.
3. Прощупывается верхний полюс почки и есть возможность пройти выше его.
4. Ясно прощупывается почка со всех сторон даже во время выдоха.
Alglave (1907) устанавливает положение почки между ребрами и подвздошным гребнем, подразделяя при этом опущение ее на три степени:
1. Нижний полюс почки вышел из-под реберного края, но не достиг подвздошного гребня.
2. Нижний полюс почки спустился до подвздошного гребня
3. Нижний полюс почки находится в верхневнутреннем отделе внутренней подвздошной впадины, то есть ниже гребня.
Tuffier и Duchesse (1889) классифицируют нефроптоз по этиологическим признакам:
· Результат травмы.
· Результат общего страдания.
Ряд авторов в основу своей классификации положили клиническую картину опущения почки. Так, по Herre, следует различать три степени нефроптоза:
1. Подвижная почка без явления ущемления.
2. Подвижная почка с явлением ущемления.
3. Подвижная почка с признаками приращения.
Tuffier(1905) различал: 1) болевую, 2) диспепсическую и 3) неврастеническую формы нефроптоза.
Я. Г. Готлиб (1931) с точки зрения диагностики все случаи опущения почки разделял на четыре группы:
1. Больные, у которых отсутствуют какие-либо субъективные жалобы и изменения со стороны мочи, но у которых пир обследовании, вызванном случайной причиной, обнаружено опущение почки.
2. Больные, у которых опущенная почка вызывает приступы острых болей с характерной для почечной колики локализацией и иррадиацией.
3. Больные с нехарактерными для почечной колики приступами.
4. Больные без приступов острых болей, но все же жалуются на более или менее постоянные или периодически появляющиеся тупые боли.
Перечисленные классификации, как и многие другие, не охватывают всех форм и видов опущения почек и не имеют большого практического значения. Одни авторы выделяют только клинические, другие – этиологические или патогенетические признак болезни. Помимо того, что классификации страдают односторонностью, в них учитываются признаки непостоянные и второстепенные.
Многочисленные клинические наблюдения показали, что, во-первых, все те симптомы, с которыми больные обращаются к врачу, не зависят от степени смещения почек, во-вторых, нередко опущение почки не вызывает каких-либо болезненных явлений и почка не претерпевает особых анатомических изменений, а в-третьих – очень часто с трудом прощупываемая ил вовсе не прощупываемая почка вызывает клинические симптомы нефроптоза вплоть до анатомических ее изменений, вследствие своего поворота вокруг различных осей.
В связи с этим Howell и Wilson (1907) предложили следующую классификацию:
1. Простое смещение почки.
2. Смещение почки с поворотом нижнего полюса почки кнутри ее.
3. Смещение почки с поворотом нижнего полюса кнутри ее и кпереди. Смещенная почка свободно движется в стороны, не совершая дыхательных движений.
4. Поворот почки без смещения, почка не прощупывается.
А. П. Крымов (1932) различает следующие формы нефроптоза:
1. Nephroptosissimplex – при вертикальном положении больного почка отпускается книзу, не меняя своего направления, вместе с мочеточником, причем последний образует дугообразный изгиб, а в горизонтальном положении больного почка уходит в свое нормальное ложе.
2. При опускании почки получается перегиб мочеточника.
3. Торзия почки.
4. Опущение почки с торзией.
5. Фиксированное смещение почки с перегибом мочеточника.
П.И. Гельфер (1934) различает:
А. Нормальную подвижность почки.
Б. Подвижное смещение: 1) вместе с мочеточником, 2) смещение без торзии с перегибом мочеточника, 3) смещение с торзией (запрокидывание почки книзу), 4) смещение с пиелоэказией, уретероэктазией, 5) торзия без смещения.
В. Фиксированная почка: 1) высокая фиксация – пластический паранефрит, 2) фиксированное смещение – пластический процесс около смещенной почки и мочеточника.
Г. Дистопия почки – подвижная и фиксированная.
Из вышеперечисленных классификаций последняя является наиболее полной, но вместе с тем и наиболее сложной, так как в эту классификацию внесены и нормальная подвижность почек, и аномалия их развития (дистопия).
Значительную научную и практическую ценность имеет классификация С. П. Федорова (1908), которая на протяжении десятков лет не потеряла своего значения и широко применяется в практической медицине:
1. Смещенная опущенная почка подвижная а) вправимая; б) не вполне вправимая;
2. Смещенная опущенная почка фиксированная, вторично неподвижная.
Д. Д. Мурванидзе (1962) несколько упростил эту классификацию. Так как патогенез, клиническая картина, течение и лечение поворота почек ничем не отличаются от нефроптоза, автор объединил их и выделил в отельные группы:
1. Нефроптоз: подвижный и фиксированный.
2. Повороты почки вокруг своей оси.
Характерной чертой для всех предложенных классификаций является их схематичность, которая не позволяет вложить в них все разнообразие анатомо-физиологических и клинических особенностей нефроптоза. Кроме того, ни одна из них не может полностью учесть той многообразной клинической картины, которой обладает нефроптоз. (3, с. 73-78)
7. Лечение нефроптоза
На ранних стадиях заболевания при отсутствии резких болей, если еще не развились осложнения, нефроптоз можно вылечить консервативными методами. К таким методам относятся ортопедическое лечение: специальный бандаж утром, перед тем как встать с постели, надевают на глубоком выдохе на живот, находясь в горизонтальном положении, и снимают вечером. Предлагается много различных бандажей, поясов, корсетов, но они должны быть изготовлены индивидуально для каждого конкретного больного. Противопоказанием для ортопедического лечения служит лишь почка, фиксированная на новом месте спаечным процессом. Во всех остальных случаях оно показано.
При первой стадии нефроптоза полезны санаторно-курортное лечение, массаж живота, лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц брюшного пресса и спины, обеспечивающая нормальное внутрибрюшное давление и ограничивающая смещаемость почек вниз.
Лекарственными препаратами невозможно поставить почку на место. Однако они лечат осложнения нефроптоза. Скажем, пиелонефрит поддается лечению курсами антибиотиков (ампициллина, эритромицина), уросептиков (фурадонина, нитроксолина). Повышенное артериальное давление при почечной артериальной гипертензии несколько снижается гипотензивными препаратами (атенололом, верапамилом). Обычно назначают спазмолитические, обезболивающие, противовоспалительные средства.
Необходимо ограничение тяжелых физических нагрузок.
Если нефроптоз развился в результате похудания больного, то необходимо достаточное питание для того, чтобы набрать потерянный вес.
Для лечения нефроптоза применяют также комплекс физических упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса. Предлагаем комплекс упражнений, которыми следует заниматься по 20-30 минут ежедневно, лучше в утренние часы: