Локальне введення ГК у зону ураження спрямоване на пригнічення місцевого запального процесу. Даний метод найчастіше використовується для лікування локальних проявів загальних захворювань (наприклад, запалення суглобів при хронічному артриті). У таких випадках локальна терапія носить допоміжний характер і застосовується у поєднанні з системним медикаментозним лікуванням. У пацієнтів з ізольованим ураженням навколосуглобових м'яких тканин введення ГК у вогнище запалення може бути основним лікувальним заходом, який дозволяє на досить тривалий термін практично повністю усунути патологічну симптоматику.
Слід підкреслити, що як у першому, так і в другому випадку ін'єкції ГК виконуються епізодично в міру необхідності. Даний метод не використовується для курсового лікування. Введена у вогнище запалення мікрокристалічна суспензія ГК депонується тут на досить тривалий термін і поступово розчиняється з вивільненням активного з'єднання. Сучасні медикаменти можуть забезпечувати підтримку терапевтичних концентрацій в зоні ін'єкції до 3 тижнів. Відтак однократне введення пролонгованого глюкокортикоїдного препарату фактично забезпечує проведення курсу локальної гормональної терапії протягом цього терміну. Частина препарату при цьому всмоктується в системний кровотік і може надавати досить відчутний загальний вплив як лікувальний (зменшення больового синдрому), так і побічний (наприклад, підвищення артеріального тиску).
Препарати вибору
Медикаменти, які використовуються в даний час для проведення локальної гормональної терапії, представляють собою мікрокристалічні суспензії ГК. Ефективність цих ліків безпосередньо пов'язана з їх розчинністю. Чим повільніше розчиняється препарат, тим довше він може перебувати в суглобі, тим більш тривалу дію він чинитиме на запалену тканину. У перші десятиліття клінічного застосування локальної ГК терапії широко використовувалися субстанції з відносно невеликою тривалістю ефекту, такі як гідрокортизон і бетаметазон. Пізніше вони поступово витіснялися суспензіями з більшою тривалістю дії, що дозволило істотно підвищити якість лікування. На початку 80-х років перехід від препаратів бетаметазону до більш пролонгованих сполук дозволив різко знизити потребу в проведенні оперативного лікування хворих на РА.
Настільки очевидна перевага пролонгованих ГК призвела до того, що за даними спеціального дослідження, в 90-х роках ревматологи США застосовували для локальної терапії тільки 3 гормональних препарати - тріамцинолону гексацетонід, тріамцинолону ацетонід і метилпреднізолону ацетат. При цьому всі вони використовувалися приблизно з однаковою частотою. Найбільш потужним з них вважається тріамцинолону гексацетонід. У країнах Заходу він використовується як своєрідний стандарт в локальній терапії артриту. Однак у СНД цей препарат не поставляється, але й в аптечній мережі СНД є досить близький до нього по ефективності метилпреднізолону ацетат. Він мало поступається лідерові в лікуванні артриту, але дає, в цілому, більш позитивний результат у хворих на остеоартроз. У порівняльному випробуванні було показано, що при проведенні локальної терапії у хворих на остеоартроз метилпреднізолону ацетат забезпечував значно більш стійке поліпшення, ніж тріамцинолону гексацетонід.
Слід, відзначити, що мікрокристали метилпреднізолону, на відміну від інших медикаментів даного класу значно краще утримуються у зваженому стані і не утворюють стійкого осаду, що багато в чому спрощує підготовку ліків до введення.
Показання та протипоказання для проведення місцевої гормональної терапії
Показанням для місцевого введення ГК є наявність запальних змін у суглобах або периартикулярних структурах у хворих з хронічними запальними ревматичними захворюваннями, дегенеративним ураженням суглобів і позасуглобовими захворюваннями м'яких тканин.
Протипоказання
Місцеві
· Загроза інфікування суглоба
· Виражена деструкція і деформація суглоба
Загальні
· Важка кардіоваскулярна патологія
· Наявність супутнього інфекційного захворювання
· Погана переносимість препарату
Побічні реакції
Найбільш серйозним ускладненням локальної ін'єкційної терапії є інфікування суглоба. На щастя це явище зустрічається надзвичайно рідко і при строгому дотриманні загальноприйнятих рекомендацій з техніки виконання даної маніпуляції практично не виникає. Деякі хворі в першу добу після ін'єкції відчувають деяке посилення болю в суглобі, яке може бути пов'язане з реакцією синовіальної оболонки на мікрокристали гормонального препарату. Ці явища незабаром зникають спонтанно. При введенні суспензії ГК у підшкірну клітковину може розвиватися її атрофія в місці ін'єкції.
У деяких пацієнтів внаслідок всмоктування частини препарату в системний кровотік може відзначатися тимчасове підвищення артеріального тиску або порушення менструального циклу. Нерідко невдовзі після ін'єкції виникає транзиторна гіперемія шкіри обличчя, яка не пов'язана з якою-небудь загрозою для здоров'я хворого. Вважається, що локальне введення ГК може сприяти прогресуванню дегенеративних змін і навіть спровокувати розрив сухожилля. Однак такі ускладнення можуть виникати і поза зв'язку з введенням ГК. Вони зустрічаються дуже рідко і скільки-небудь серйозні дослідження, які дозволяли б оцінити роль гормональної терапії в їх виникненні, не проводилися.
Внутрішньосуглобові ін'єкції: тактика клінічного використання
При визначенні тактики лікування та вирішення питання про доцільність місцевого введення ГК варто враховувати цілий ряд факторів, включаючи патогенетичні особливості того чи іншого захворювання, характер його перебігу у даного пацієнта, реальні можливості методу локальної терапії і властивості гормональних препаратів, що існують в даний час.
Внутрішньосуглобне введення ГК хворим з хронічними запальними захворюваннями застосовується в період відпрацювання базисної терапії, при загостренні артриту на тлі ефективного в цілому базисного лікування, в тих випадках, коли проведення адекватної базисної терапії не представляється можливим. Найбільш сприятливі результати можуть бути отримані за помірно вираженої загальної активності захворювання і ураження обмеженого числа суглобів. Незважаючи на те, що терапевтично значуща концентрація активної речовини в зоні введення підтримується не більше 3 тижнів після ін'єкції, ефект лікування у багатьох пацієнтів буває значно тривалішим і може зберігатися протягом багатьох місяців і навіть років.
У разі рецидиву локального запалення препарат може бути введений повторно. Проте слід враховувати, що надто часті ін'єкції ГК призводять до зниження ефективності лікування і можуть негативно позначатися на метаболізмі суглобового хряща. Часті внутрішньосуглобові ін'єкції великих доз ГК викликали дегенерацію суглобового хряща кроликів. Тому, відповідно до загальноприйнятих норм, повторне введення ГК в один і той самий суглоб може бути виконано не раніше, ніж через 3-4 місяці після попередньої ін'єкції. Клінічна практика показує, що внутрішньосуглобові ін'єкції гормональних препаратів, які виконуються з такою періодичністю, не викликають суттєвих негативних змін суглобового хряща. При регулярному введенні ГК в колінні суглоби хворих на остеоартроз 1 раз на 3 місяці протягом 2 років динаміка змін суглобового хряща була такою ж, як при використанні плацебо.
В даний час не представляється можливим достовірно визначити характер впливу локальної терапії на розвиток деструктивного процесу. У клініці це питання вивчено поки що недостатньо. Однак в експериментальних умовах одноразове введення ГК у уражений суглоб затримувало розвиток деструкції, що дозволяє сподіватися на уповільнення прегресування місцевих патологічних змін при використанні на практиці наведених вище рекомендацій по кратності локальних ін'єкцій гормональних препаратів в один і той самий суглоб.
В даний час не існує конкретних рекомендацій по загальній кількості ін'єкцій в різні суглоби і сумарній дозі ГК, що вводяться внутрішньосуглобово за якийсь проміжок часу. Однак слід пам'ятати, що значна кількість препарату потрапляє з суглоба в кровотік і надає досить відчутний загальний вплив. Тому досить часті і регулярні внутрішньосуставні ін'єкції дають приблизно такий же ефект, як і системне гормональне лікування.
Дозування
У цілому за одну процедуру хворому може бути введено вміст однієї ампули або флакона. Така кількість препарату відповідає одній разовій дозі. Введення за один раз більшої дози небажано, оскільки збільшує ризик виникнення небажаних явищ (наприклад, підвищення артеріального тиску). Доза препарату, для введення в кожен конкретний суглоб визначається його розміром. У колінний суглоб вводиться повна разова доза (вміст 1 ампули або флакона - 40 мг метилпреднізолону). У суглоби середнього розміру (променезап'ясткові, ліктьові, плечові, гомілковостопні) вводиться 1/2 від повної разової дози (20 мг метилпреднізолону). У дрібні суглоби (пястнофалангові, плюснефалангові, міжфалангові) вводиться 1/8-1/10 від загальної разової дози (4-5 мг метилпреднізолону). Таким чином, за одну процедуру можна ввести ліки в 1 великий, 2 середніх або 8-10 дрібних суглобів. У більшості випадків безпосередньо перед введенням гормональний препарат, який зазвичай розфасований в ампулах або флаконах по 1 мл, розводять в 5 мл фізіологічного розчину, доводячи, таким чином, загальний об'єм робочого розчину до 6 мл. Це забезпечує більш точне дозування і кращий розподіл ліків в порожнині суглоба.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Клиническая фармакология» - учебник под. ред. Кукеса В.Г. Москва, 2006.
2. «Лечение ревматических заболеваний ударными дозами метилпреднизолона» - пособие для врачей под ред. акад. РАМН, проф. Насоновой В.А. 2009
3. «Современные аспекты глюкокортикоидной терапии ревматических заболеваний» - пособие для врачей под ред. акад. РАМН, проф. Насоновой В.А. 2009
4. «Клиническая иммунология и аллергология» - учебное пособие. Дранник Г.Н. Киев, 2006.