5. Сифилитические заболевания центральной нервной системы
Нейросифилис – специфическое заболевание центральной нервной системы, сравнительно редко встречаемое в практике общей психиатрии, но часто при судебно‑психиатрических исследованиях. Основной причиной этого заболевания эксперты‑психиатры считают перенесенный в прошлом и плохо леченный (или не леченный никогда) сифилис. При этом психопатологические проявления обусловлены проникновением в головной мозг возбудителя заболевания – бледной трепонемы и соответствующим поражением паренхимы, нервных клеток и сосудов мозга, воспалением мозговых оболочек либо появлением специфической опухоли (гуммы). По степени деструктивных изменений центральной нервной системы, соматоневрологических и психопатологических осложнений психические расстройства при нейросифилисе подразделяются на сифилис головного мозга и прогрессивный паралич.
При сифилисе головного мозга его поражение носит очаговый характер, хотя констатация и клинические проявления психических расстройств во многом зависят от целенаправленной и своевременной диагностики, характера сифилитических поражений, интенсивности лечения и возраста больного. Формы заболевания, которые выделяют при их прогрессировании по ведущим симптомам: неврастеническая, менингиальная, гуммозная и др. Для них характерны: нарастание головной боли, раздражительность, психическая истощаемость, нарушение сна, вялость, апатия, депрессия, ослабление памяти, появление оглушенности, заострение личностных особенностей, а позднее – эпилептиформные расстройства (например, судороги), начальные признаки деградации психики (слабоумие) и другие заметные для окружающих нарушения.
Лица с данной формой заболевания, как правило, выявляются случайно (при сплошном обследовании спецконтингента в следственном изоляторе) или на обычном врачебном приеме при жалобах на неврастенические расстройства, или в связи с незначительным “изменением” личности. При судебно‑психиатрической экспертизе лица с подобными нарушениями, как правило, признаются вменяемыми за инкриминируемые им деяния[3].
Определенные трудности у экспертов‑психиатров возникают при сочетании нейросифилиса с хроническим алкоголизмом. Между тем констатация у таких лиц грубых нарушений интеллекта и даже начальных форм слабоумия, а также выявление психотических состояний в момент общественно опасного деяния требуют признания их невменяемыми.
Прогрессивный паралич обычно диагностируют при нелеченном сифилисе, через 10–12 лет после заражения. При этом происходит довольно обширное поражение не только головного мозга, но и организма в целом. Отмечается склонность к прогрессирующему течению. Появляются характерные признаки поражения внутренних органов (хрупкость костей и т.п.), нервной системы (нарушение реакции глаз, речи, сухожильных рефлексов), крови и спинномозговой жидкости. В психической сфере к вышеуказанным при сифилисе мозга симптомам присоединяются неправильное поведение, несоответствующая обстоятельствам эйфория, легкомысленное ко всему отношение, расторможенность влечений (сексуального, пищевого), цинизм, особая нелепость в высказываниях и действиях, утрата критики, нарастающее слабоумие, непостоянные бредовые идеи депрессивного характера, двигательные нарушения.
Наряду с субъективной психопатологической симптоматикой объективными признаками заболевания являются данные лабораторной диагностики (анализы крови и спинномозговой жидкости). Своевременное лечение приводит таких больных к благоприятному социальному прогнозу, так как длительное время сохраняются интеллект, возможность руководить своими действиями и осознавать их.
6. Сосудистые заболевания головного мозга
Судебно‑психиатрическое исследование психических нарушений при сосудистых поражениях головного мозга проводится в основном у лиц с мозговым атеросклерозом и довольно часто сопутствующей ему гипертонической болезнью. Рассмотрим их клинику и те или иные деяния, совершаемые больными с мозговым атеросклерозом сосудов головного мозга и гипертонической болезнью.
Мозговой атеросклероз – хронически протекающее общее заболевание организма человека, но с преимущественным склеротическим поражением артерий головного мозга. Его возникновению способствуют неблагоприятная наследственность, неоднократные черепно‑мозговые травмы, острые и хронические психотравмирующие воздействия, хронические интоксикации (алкоголем, наркотиками), инфекционные заболевания.
В клинике мозгового атеросклероза при психопатологических нарушениях преобладает неврастенический синдром. Отмечается постепенное усиление психоорганических нарушений, которые становятся заметными для окружающих и сопровождаются уменьшением активности психической деятельности с преобладанием интеллектуально‑мнестических расстройств (в виде нарушений памяти, внимания и др.), заострением личностных особенностей, снижением работоспособности, нарастанием эмоциональных изменений (раздражительности, слабодушия и др.), эгоистичностью, сужением круга интересов. У таких лиц умственная способность приобретает ригидный характер (настойчивость, переходящая в патологическое упрямство), мышление теряет легкость и гибкость.
Возникновение и течение гипертонической болезни в основном обусловлены нервно‑функциональными нарушениями регуляции сосудистого тонуса и тем прогрессирующим атеросклерозом сосудов головного мозга, который довольно часто сопровождает это заболевание. Клинические проявления психических изменений при этой болезни находятся в определенной зависимости от деструктивных поражений, их локализации (в головном мозгу) и стадии болезненного процесса.
Для юристов наибольший интерес при рассмотрении криминальных деяний представляют лица с мозговой формой гипертонической болезни. Ее возникновению и прогрессированию способствуют прежде всего острые и хронические психотравмирующие воздействия и атеросклеротические изменения. Уже на первой стадии гипертонической болезни врачи диагностируют нестойкие психические изменения, соответствующие неврозоподобному синдрому (головная боль, снижение памяти), к которым присоединяются навязчивые сомнения и т.д.
Во второй и особенно в третьей стадиях (наряду с соматическими и неврологическими нарушениями) у больных констатируют появление психопатологических расстройств: реактивных состояний с преобладанием аффективных нарушений; гипертонических кризов с нарушением сознания (по типу сумеречных, делириозных, аментивных расстройств) или оглушенностью. При прогрессировании гипертонической болезни и ее осложнениях (инсультах и постинсультных состояниях) параллельно идет нарастание психоорганических расстройств и психопатологических изменений в форме заострения личностных особенностей, грубых нарушений памяти, снижения уровня суждений и критических способностей, появления благодушно‑эйфорического настроения и деменции (слабоумия).
Особого внимания при определении дееспособности требуют больные с третьей стадией гипертонической болезни и ее осложнениями. Их признают недееспособными при острых нарушениях мозгового кровообращения (расстройствах сознания, памяти, речи), хронических постинсультных состояниях (с выраженным слабоумием).
Таким образом, судебно-психиатрическая экспертиза лиц, страдающих сосудистыми заболеваниями, требует индивидуальной оценки имеющейся у них психопатологической симптоматики. Они признаются невменяемыми во всех случаях, когда диагностированы органические нарушения мозгового кровообращения или их последствия (постинсультные состояния и другие), при прогрессирующих дементных состояниях и проявлении психотических нарушений (бред, галлюцинации).
7. Психозы позднего возраста
В последние годы возросло число правонарушений и общественно опасных деяний, совершаемых пожилыми людьми и лицами старческого возраста. Это связано с увеличением продолжительности жизни и соответствующими этому закономерными гормональными нарушениями и патоморфологическими возрастными (инволюционными) процессами, протекающими в той или иной степени у каждого человека старше 60 лет. При этом в практике судебной психиатрии значительно чаще у пожилых людей встречаются пограничные психические расстройства и психотические нарушения (психозы).
Пограничные психические расстройства определяются клиническими проявлениями неврозоподобного синдрома. Кроме того, у таких лиц часто отмечаются сосредоточенность на неприятных ощущениях, подавленность настроения, тревожность, раздражительность, преувеличенное внимание к своему здоровью, аффективная неустойчивость, сужение круга интересов, заострение личностных особенностей и др. Эти изменения чаще констатируют у тех пожилых людей, у которых они сочетаются с соматоневрологическими заболеваниями. В основном эта группа лиц законопослушна, вменяема за инкриминируемые деяния и дееспособна.
Психотические (инволюционные) нарушения возникают при неблагоприятном течении склеротического процесса у лиц пожилого и старческого возраста в виде предстарческих (пресенильных) и старческих (сенильных) расстройств (неправильная оценка и восприятие окружающего, нарушение критики, интеллектуально-мнестические особенности), которые часто связаны с определенными хронически протекающими монотонными психотравмирующими обстоятельствами и острыми реальными ситуациями, социально значимыми для таких лиц. Они очень редко появляются спонтанно, как естественный, биологически обусловленный гормональный процесс возрастной перестройки организма.