Респираторный дистресс-синдром у новорожденных (стр. 6 из 17)

Агенезия хоан обусловливает невозможность дышать носом и появление цианоза, расстройств дыхания после нормального первого вдоха. Типичны обильные слизистые выделения, заполняющие нос. Порок развития становится очевидным, когда не удается провести катетер или зонд через нос в носоглотку. Лечение хирургическое, но сразу же вводят воздуховод в рот.

Трахеопищеводные свищи клинически проявляются поперхиванием, приступами цианоза, кашлем, появлением хрипов в легких в момент кормления или сразу после него. Контрастное исследование пищевода (с водорастворимым контрастным веществом) и бронхоскопия подтвердят диагноз.

Диафрагмальная грыжа выявляется при рождении или вскоре после него нарастающим тяжелым расстройством дыхания.

Рисунок 8. Синдром задержки жидкости в легких. Рентгенограмма в прямой проекции, в горизонтальном положении. Сосудисто-интерстициальный рисунок легких размыт на фоне симметричного слабоинтенсивного снижения прозрачности легочных полей. Контуры средостения нечёткие. (Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. рекомендация, 2007)

Рисунок 9. РДС взрослого типа. Рентгенограмма в прямой проекции, в горизонтальном положении. Визуализируется слабоинтенсивное затемнение верхней и средней доли правого лёгкого и нижней доли слева. На фоне затемнения дифференцируются более плотные участки, сосудисто-интерстициальный рисунок нечёткий (Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. рекомендация, 2007)

Рисунок 10. Персистирующая легочная гипертензия новорождённого. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Тень средостения расширена в верхнем этаже, имеет чёткие, не ровные контуры. (Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. рекомендация, 2007)

Типичен малый ладьевидный живот, втянутая передняя брюшная стенка при рождении. При осмотре обращают на себя внимание асинхронные движения правой и левой половины грудной клетки и смещение верхушечного толчка сердца, чаще вправо (ибо левосторонняя диафрагмальная грыжа встречается в 5 - 1 0 раз чаще, чем правосторонняя), резкое укорочение перкуторного тона в нижнем отделе легкого и отсутствие здесь же дыхательных шумов, внезапный цианоз при положении ребенка на здоровом боку. Решающее диагностическое значение имеет рентгенография грудной клетки, которая показывает наличие в грудной клетке структур, ей несвойственных (кишечник, печень и др.). Лечение хирургическое.

У детей с родовой травмой головного и спинного мозга, наряду с расстройствами дыхания, отмечаются и признаки поражения ЦНС. Помогают своевременной диагностике патологии мозга и вспомогательные исследования: нейросонография, рентгенография позвоночника, люмбальная пункция и др.

Врожденные пороки сердца синего типа и синдром персистирующей фетальной циркуляции иногда трудно отличить от РДС. Однако в первые часы жизни у детей с РДС зачастую обычный цвет кожных покровов. При использовании 100% кислорода для дыхания в течение 10-15 мин, особенно при постоянном положительном давлении в воздухоносных путях, у детей с РДС РаО₂ повышается, иногда даже выше 100, тогда как при пороках сердца синего типа этого не происходит. Безусловно, имеют значение и данные клинического осмотра, аускультации, оценка по шкале Сильвермана, а также дополнительных исследований (рентгенография грудной клетки, ЭКГ, результаты эхокардиографии).

Пневмонии, вызванные стрептококками В, другими стрептококками (пептострептококки, энтерококки), дают клиническую картину, практически не отличимую от БГМ, ибо вызывают ингибирование сурфактанта и отсюда его дефицит. Диагностическое значение в этом случае имеет выявление других инфекционных очагов (менингит и др.), результаты клинических анализов крови, посевов крови, содержимого трахеи.

Прогнозирование.

Наиболее часто РДС отмечается у глубоко недоношенных детей при гестационном возрасте менее 34 недель. Однако существует группа угрожаемых по развитию РДС новорожденных, родившихся в более поздние сроки беременности. К ним относятся дети, родившиеся у матерей с сахарным диабетом и другими эндокринопатиями при многоплодной беременности, изосерологической несовместимости крови матери и плода, при кровотечениях в связи с отслойкой и предлежанием плаценты. Большую группу составляют новорожденные с морфофункциональной незрелостью, возникшей под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды или в результате плацентарной недостаточности, врожденной и наследственной патологии плода, а также дети, родившиеся в асфиксии. Прогностическим критерием является определение в крови беременных женщин уровня альфа-фетопротеина (Таблица №3). Повышение его концентрации выше 75-го перцентиля указывает, помимо нарушения процесса формирования и развития плода во II и в начале III триместра, на отставание зрелости плода по отношению к гестационному возрасту.

Таблица № 3

Перцентили альфа-фетопротеина

Срок беременности, недель	Перцентили
3	10	25	50	75	90	97
13-14	1.76	3.89	7.38	12.9	20.1	27.8	36.4
14-15	2.29	4.93	9.17	15,8	24.3	33.2	43.1
15-16	2.95	6.22	11.4	19.3	29.3	39.7	51.2
16-17	3.79	7.83	14.1	23.6	35.4	47.6	60.9
17-18	4,85	9.83	17.4	28.8	42.8	57.1	72.7
18-19	6.17	12.3	21.5	35.2	51.8	68.7	86.8
19-20	7.84	15.4	26.6	43	62.7	82.6	104
20-21	9.93	19.2	32.8	52.5	75.9	99.5	125
21-22	12.5	24	40.5	64.1	92	120	150
22-23	15.8	29.8	49.9	78.3	112	145	180
23-24	19.2	35.8	59.2	92.2	131	169	208
24-25	21.9	40.4	66.4	102	144	185	228
25-26	24.8	45.2	73.6	113	158	202	248
26-27	27.7	50	80.7	123	171	218	266
27-28	30.4	54.4	87.2	132	183	232	283
28-29	32.9	58.3	92.8	139	192	243	295
29-30	35	61.5	97.2	145	199	251	304
30-31	36.6	63.8	100	149	203	255	308
31-32	37.6	65.1	102	150	204	255	308
32-33	38	65.3	101	149	201	251	302
33-34	37.7	64.4	99.3	145	196	244	292
34-35	36.8	62.5	95.8	139	187	233	278
35-36	35.4	59.7	91.1	132	177	219	261
36-37	33.5	56.1	85.2	123	164	202	241
37-38	31.3	52	78.6	113	150	185	220
38-39	28.8	47.6	71.7	102	136	167	198
39-40	26.3	43.2	64.2	92.2	122	149	177

Пренатальная профилактика.

Всем беременным со сроком гестации 24-34 недели при угрозе преждевременных родов назначается один курс кортикостероидов и могут использоваться 2 схемы пренатальной профилактики РДС.

При угрозе преждевременных родов предпочтительнее антенатальное введение бетаметазона. Его использование продемонстрировало более быструю стимуляцию "созревания" в легких плода системы синтеза сурфактанта. Максимальный профилактический эффект при использовании бетаметазона наблюдается на 24 часа раньше, чем при использовании дексаметазона (через 48 часов против 72 часов от начала курсового введения). В отличие от дексаметазона, в многоцентровых исследованиях показана профилактическая эффективность однократного введения бетаметазона (неполный курс) и относительная безопасность при повторных курсах антенатального лечения. Кроме того, антенатальное введение бетаметазона способствует снижению частоты ВЖК и ПВЛ у недоношенных детей с гестационным возрастом более 28 недель, приводя к достоверному уменьшению их перинатальной заболеваемости и смертности.

Бетаметазон - 12мг В/М через 12 часа, всего 2 дозы на курс

Дексаметазон - 6мг В/М через 6 часов, всего 4 дозы на курс

Лечение должно ограничиваться одним курсом.

Показано, что повторные курсы дексаметазона увеличивают риск развития ПВЛ и тяжёлых нервно-психических нарушений к 2-х летнему возрасту.

При возникновении преждевременных родов в сроке 24-34 недели гестации следует предпринять попытку торможения родовой деятельности путём применения токолитиков. При этом преждевременное излитие околоплодных вод не является противопоказанием к торможению родовой деятельности и профилактическому назначению кортикостероидов.

Лечение.

Основные методы респираторной терапии РДС новорождённых.

Диапазон методов поддержания газообмена у детей с дыхательными расстройствами достаточно широк и поэтому требует систематизации.

Все методы респираторной терапии можно подразделить на несколько групп и, по мере увеличения их интенсивности, расположить в следующем порядке:

Метод	Поток и концентрация	Преимущества	Недостатки
Носовыеканюли	Маленький = 0.5л/мин.Средний = 0.5-1 л/мин.Большой = >1 л/мин.	Требуется низкийпоток кислородаЕсли использовать правильно, создается постоянная концентрация кислорода	Необходимо иметь специальные канюли для новорожденныхНеобходимо иметь специальный дозатор маленького потока кислородаПодача холодного кислорода в легкие ребенка
Носовойкатетер	Маленький = 0.5л/мин.Средний = 0.5-1 л/мин.Большой = >1 л/мин.	Требуется низкий поток кислородаЕсли использовать правильно, создается постоянная концентрация кислорода	Необходимо иметь специальный дозатор маленького потока кислородаПодача холодного кислорода в легкие ребенка
Кислородная палатка (кислородный колпак)	Маленький = 3 л/мин.Средний = 3-5 л/мин.Большой = >5 л/мин.	Согревает кислородМожно создать высокую концентрацию	Требуется высокий поток кислорода, чтобы достичь желаемую концентрацию
Лицеваямаска	Маленький = 1 л/мин.Средний = 1-2 л/мин.Большой = >2 л/мин.	Можно быстро осуществить подачу кислородаУдобна для подачи кислорода в течение короткого времени	Возможно накопление углекислого газа, если поток кислорода или маска слишком маленькиеТрудно кормить ребенка, когда наложена маскаТрудно фиксировать маску на месте
Инкубатор	Если внутри инкубатора используется кислородный колпак, см. вышеЕсли кислород подается непосредственно в инкубатор, следуйте инструкции производителя	Согревает кислород	Неудобства подачи кислорода в инкубатор:Требуется высокий поток кислорода, чтобы создать желаемую концентрациюТрудно поддерживать концентрацию кислорода, дверца инкубатора открыты для ухода за ребенком и выполнения процедур

(Решение проблем новорожденных, ВОЗ, Женева 2005)