Осложнения
1. Синдром утечки воздуха.
Профилактикой этого осложнения является как своевременный уход от давления в дыхательных путях при улучшении состояния пациента, так и своевременный переход на более высокий уровень респираторной поддержки при ужесточении параметров СРАР.
2. Баротравма пищевода и желудка.
Редко встречающееся осложнение, как правило, возникающее у недоношенных при неадекватной декомпрессии. Использование желудочных зондов с большим просветом, а так же полиуретановых и/или силиконовых желудочных зондов с большим просветом для глубоко недоношенных позволяет профилактировать данное осложнение.
3. Некроз и пролежни носовой перегородки.
При правильном наложении назальных канюль и адекватном уходе это осложнение встречается крайне редко.
Несколько практических советов по уходу за ребёнком на CPAP:
1. Необходимо использовать носовые канюли максимально возможно большего размера для предотвращения потери положительного давления.
2. Шапочка должна закрывать лоб, уши и затылок.
3. Ленточки, фиксирующие носовые канюли, должны крепиться на шапочке сзади наперёд, чтобы удобнее усиливать или ослаблять крепление.
4. В процессе лечения следует менять канюли на канюли большего размера в процессе роста ребёнка, или если его ноздри стали широкими, или при невозможности поддерживать в контуре устойчивое давление.
5. Канюли должны плотно входить в носовые отверстия и держаться без всякой поддержки. Они НЕ должны давить на нос ребёнка.
6. Нельзя санировать носовые ходы из-за возможной травматизации слизистой и быстрого развития отека носовых ходов. Если в носовых ходах имеется отделяемое, то нужно по 0,3 мл физиологического раствора влить в каждую ноздрю и санировать через рот. Для проверки проходимости носовых ходов следует закапать по 1-2 капли физиологического раствора в каждую ноздрю. При нормальной проходимости физиологический раствор уходит в носоглотку легко, без препятствий.
7. Температура увлажнителя устанавливается 37 градусов С.
8. Пространство за ушами следует ежедневно осматривать и протирать влажной салфеткой.
9. Пространство около носовых отверстий должно быть сухим во избежание воспаления.
10. Носовые канюли следует менять ежедневно.
11. Камера увлажнителя и контур должны меняться еженедельно.
12. Для профилактики ВЖК особенно важно не давать маловесным детям плакать. С этой целью используется соска.
13. У маловесных детей между щекой и фиксирующей лентой необходимо подкладывать мягкую прокладку (можно вату).
Заместительная терапия сурфактантом - патогенетический метод лечения респираторного дистресс-синдрома. Данная терапия направлена на восполнение дефицита сурфактанта и её эффективность доказана в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях.
Применение сурфактантов возможно на всех этапах оказания экстренной помощи новорождённым.
Сурфактант должен вводиться только специально подготовленным и обученным врачом
Во время введения сурфактанта за больным должна наблюдать специально подготовленная медицинская сестра
Сурфактант должен вводиться в учреждении, имеющем необходимое оборудование и персонал для лечения критически больных новорождённых
В каждом учреждении должен существовать написанный протокол введения препаратов сурфактанта
Если лечебное учреждение не удовлетворяет вышеперечисленным критериям и отсутствует возможность немедленного перевода больного в соответствующее лечебное учреждение, сурфактант должен вводиться под контролем или после консультации. После введения сурфактанта ребёнок должен быть переведён, как только появится такая возможность, в учреждения 1 и 2 уровня.
Экзогенные сурфактанты назначаются как для профилактики, так и для лечения респираторного дистресс - синдрома новорождённых.
Описано несколько стратегий применения препаратов сурфактанта:
Профилактическое введение
Раннее терапевтическое
Отсроченное терапевтическое
Профилактическим считается применение сурфактанта до развития клинических симптомов респираторного дистресс - синдрома. В группу пациентов для профилактического ведения должны включаться новорождённые с наиболее высоким риском развития РДС.
Показанием для профилактического применения сурфактанта могут служить анамнестические данные, указывающие на высокую вероятность выраженного нарушения синтеза сурфактанта в легких ребёнка к моменту рождения. К основным из них относятся:
Наличие у матери сахарного диабета.
Отсутствие или неполный курс антенатальной стероидной терапии.
Гестационный возраст менее 28 недель.
Масса тела при рождении менее 1250 граммов.
При комбинации 3-х последних факторов, риск развития РДС достигает 80%. Пациентам, родившимся на сроке гестации < 28 недель и требующим интубации трахеи для проведения ИВЛ в родильном зале, оптимальным будет введение сурфактанта в течение ближайших 10 - 15 минут после интубации. При отсутствии в родильном зале необходимых условий и оборудования сурфактант следует вводить в ПИТН. В случае более позднего введения сурфактанта на фоне ИВЛ у этого контингента эффективность сурфактантной терапии снижается.
Раннее терапевтическое применение сурфактанта.
Ранним введением называется применение сурфактанта после начала ИВЛ или назального СРАР на фоне нарастания дыхательной недостаточности. Клинический опыт целого ряда европейских стран свидетельствует о целесообразности введения сурфактанта на фоне назального СРАР лишь при нарастании признаков РДС:
Одышка, втяжение грудины, уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа и т.д.
Наличие рентгенологических признаков РДС (если есть возможность сделать рентгеновский снимок)
Потребность в МАР 6 см вод. ст. и FiO2 0,35 - 0,4 для поддержания удовлетворительной оксигенации. (МАР =5 см вод. ст. и FiO2 0,3 у детей менее 1200г).
На основании проведённых многоцентровых исследований показано, что раннее введение сурфактанта, приводит к достоверному снижению частоты развития пневмоторакса, ИЭЛ, БЛД и неонатальной смертности.
Если новорождённому сурфактант не вводился с профилактической целью, то при наличии клинических и рентгенологических признаков РДС, заместительная терапия должна быть проведена как можно раньше. Эффективность позднего терапевтического применения сурфактанта существенно ниже, профилактического и раннего терапевтического введения.
Лечебное введение сурфактанта рекомендуется всем новорождённым (вне зависимости от гестационного возраста) с рентгенологически подтверждённым диагнозом РДС и признаками нарастающей дыхательной недостаточности на фоне СРАР или ИВЛ:
МАР более 6-7 см вод. ст.
FiO2 более 0,4 см вод. ст.
Имеющим показатели:
SpO2 менее 88%
РаО2 менее 50 мм рт. ст.
РаСО2 более 65 мм рт. ст.
При отсутствии или недостаточном эффекте от введения первой дозы проводят повторное введение сурфактанта. Оно показано всем новорождённым детям, получившим первую дозу, у которых сохраняются (см. выше) или нарастают признаки дыхательной недостаточности - МАР при традиционной ИВЛ более 6-7 см вод. ст. и FiO2 более 0,3-0,4, а также рентгенологические признаки респираторного дистресс-синдрома. Обычно повторно сурфактант вводят через 6 до 12 часов после введения предыдущей дозы. Повторное применение сурфактанта при тяжёлом течении РДС способствует повышению оксигенации, снижению частоты развития пневмоторакса и улучшение клинического прогноза.
Стратегия "INSURE" - (от английского - INtubation-SURfactant-Extubation - интубация-сурфактант-экстубация) - впервые была использована в Кувейте в конце 80-х годов прошлого столетия в больнице, где попросту отсутствовали аппараты ИВЛ. Недоношенным с РДС эндотрахеально болюсно вводили сурфактант и тут же экстубировали. При этом у подавляющего числа пациентов купировались проявления РДС. Впоследствии эту методику популяризировали в Дании и с успехом стали применять у детей, находящихся на СРАР и развивающемся РДС.
Эту стратегию можно использовать как с профилактичекой целью у глубоко недоношенных, так и с лечебной т. е при появлении признаков РДС.
Крупное мультицентровое рандомизированное исследование свидетельствует о том, что раннее проведение INSURE у детей на СРАР предпочтительней позднего. При этом ранним считалось введение сурфактанта при достижении у ребёнка потребности в FiO2 = 0,37 - 0,45, а поздним - при FiO2 = 0,50 - 0,6.
Основными критериями эффективности применения сурфактанта являются следующие:
2. Улучшение экскурсий грудной клетки.
3. Увеличение комплайнса и уменьшение сопротивляемости дыхательных путей.
4. Уменьшение основных параметров ИВЛ (FiO2, МАР).
Противопоказания для назначения сурфактанта.
Абсолютных противопоказаний для назначения препарата сурфактанта нет. Относительными противопоказаниями являются легочное кровотечение и/или отек легких. В такой ситуации необходимо дождаться стабилизации состояния, увеличив ПДКВ до 5-6 см вод. ст. и остановки кровотечения. Сурфактант можно применять не ранее, чем через 6-8 часов. К относительным противопоказаниям можно отнести артериальную гипотензию, гипотермию, тяжёлый ацидоз на фоне метаболических нарушений, шок. Прежде, чем вводить сурфактант, необходимо стабилизировать состояние больного.