Пропедевтика в условиях скорой медицинской помощи (стр. 5 из 7)
Притупление перкуторного звука наблюдается при утолщении плевральных листков, при скоплении жидкости в полости плевры. Если слой жидкости имеет в толщину более 6 см, то звук при перкуссии будет не притупленным, а тупым. Таким образом, тупой перкуторный звук появляется при экссудативном плевите, гидротораксе, гемотораксе, пиотораксе, массивном уплотнении лёгочной ткани (крупозная пневмония, массивный ателектаз ). Если в полости плевры скапливается жидкоть невоспалительного характера ( транссудат ), то линия притупления перкуторного звука будет горизонтальной. При скоплении экссудата ( выпотной плеврит ) определяется тупость с дугообразной линией верхней границы. Эта линия носит название линии или кривой Дамуазо. Её высшая точка находится на задней подмышечной линии, откуда граница тупости спускается кзади, к позвоночнику и кпереди, к средней линии тела.
Тимпанический звук появляется над большими бронхоэктазами и кавернами, причём механизм его возникновения такой же, как при наличии полости в лёгких.
При проникновении воздуха в плевральную полость развивается пнвмоторакс, который при перкуссии также даёт тимпанический звук.
Своеобразный низкий перкуторный звук получается при перкуссии лёгких, когда уменьшается их эластическое напряжение и увеличивается воздушность. Этот звук получил название коробочного из-за сходства со звуком, образующимся при поколачивании по пустой коробке. Иногда его называют подушечным звуком Бира. Он отмечается при эмфиземе лёгких, при остром вздутии лёгких во время приступа бронхиальной астмы (острая эмфизема).
20. Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжёлое течение. Обострение. ДН3.
Объективно: Положение вынужденное (ортопноэ). Дыхание жёсткое, хрипы сухие, одышка экспираторная, в покое (ДН3), перкуторный звук коробочный, границы лёгких расширены.
7. Болезни органов пищеварения
Рис. 2. Области живота.
1. –правая подрёберная, 2 – эпигастральная, 3 – левая подрёберная, 4 – правая боковая, 5 – околопупочная, 6 – левая боковая, 7 – правая подвздошная, 8 – паховый треугольник, 9 – надлобковая, 10 – левая подвздошная.
Симптомы при острых хирургических заболеваниях брюшной полости:
Симптомы, характерные для острого аппендицита
1. Симптом Бартомье-Михельсона - болезненность при, пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.
2. Симптом Басслера - болезненность при надавливании посередине, между пупком и передней верхней остью подвздошной кости по направлению к ости подвздошной кости.
3. Симптом Бен-Ашера - появление боли в правой подвздошной области в результате надавливания кончиками двух пальцев в левом подреберье во время глубокого, дыхания или покашливания больного.
4. Симптом Брендо - боль справа при надавливании на левое ребро беременной матки. Встречается при аппендиците во время беременности.
5. Симптом Варламова - боль в правой подвздошной области при постукивании в области XII ребра справа.
6. Симптом Жендринского - больной в положении лежа, врач нажимает на брюшную стенку в точке Кюммеля (2 см вправо и ниже пупка) пальцем и, не снимая его, предлагает встать. Усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение - об остром сальпингоофорите.
7. Симптом Затлера - у больных в положении сидя при поднятии выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной области.
8. Симптом Образцова - болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.
9. Симптом Раздольского - болезненность в правой подвздошной области при перкуссии молоточком или пальцем.
10. Симптом Ровзинга. Левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области, соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, не отнимая придавливающей руки, правой рукой производят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок толстой кишки. При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области. По мнению автора, газы толстой кишки перемещаются при толчке проксимально, достигая стенки слепой кишки.
11. Симптом Ситковского - возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.
12. Симптом Щеткина-Блюмберга. После мягкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины болезненность больше при отпускании руки врача от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.
Пузырные симптомы — признаки заболеваний желчного пузыря (Острый холецистит).
1. Болезненность в точке проекции желчного пузыря — точка пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с реберной дугой (при увеличении печени — с краем печени).
2. Симптом Василенко - появление боли в точке проекции желчного пузыря при поколачивании по правой рёберной дуге на вдохе. Выявляется на ранних стадиях болезни.
3. Симптом Кера — болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря.
4. Симптом Мерфи — врач равномерно надавливает в точке проекции желчного пузыря и просит пациента сделать глубокий вдох (надуть живот), в процессе которого появляется болезненность. Либо: Левой рукой обхватывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной области так, что большой палец располагается в т.Кера(при крупных размерах туловища можно положить 2-5 пальцы левой руки на передние нижние ребра грудной клетки справа). Ребенок делает выдох и большой палец сразу погружается вглубь. После этого делает вдох. И если во время вдоха возникает боль в т.Кера то симптом положительный.
5. Симптом Ортнера (Грекова) — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения).
6. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Боль иррадиирует вниз.
7. Симптом Боаса — гиперестезия в поясничной области справа и болезненность в области поперечных отростков ThXI - LI справа.
Симптомы острого панкреатита и панкреонекроза.
1. симптом Korte - при пальпации определяют умеренное напряжение мышц в надчревной области, в области поджелудочной железы.
2. симптом Воскресенского - исчезновение пульсации брюшной аорты над пупком.
3. симптом Мейо-Робсона - болезненность в левом реберно-позвоночном углу.
4. симптом Турнера - появление геморрагических пятен на боковых стенках живота.
5. симптом Мондора - фиолетовых пятен на коже лица и живота. А
6. симптом Холстеда - цианоз кожи живота.
7. симптом Cullen - желтушная окраска кожи вокруг пупка.
8. симптом Раздольского - болезненность при перкуссии над поджелудочной железой.
9. симптом Махова - гиперестезия кожи выше пупка.
А – симптомы, характерные для панкреонекроза.
21. Геморроидальное кровотечение.
Statuslocalis: Тонус сфинктера сохранен. В области крипт на 3-7-11часах внутренние геморроидальные узлы. Выпадают. Снаружи поверхность эррозирована, кровянистые выделения.
22. Ущемлённая паховая грыжа справа.
Statuslocalis: Грыжевое выпячивание резко болезненно при пальпации, плотное, напряженное, не вправляется. При перкуссии определяется притупление.
При аускультации живота выслушиваются непрерывные кишечные шумы.
8. Болезни кожи и подкожной клетчатки.
Рис. 14. Элементы сыпи:
| Элемент | Описание |
| Первичные элементы | |
| Пятно | Ограниченный участок кожи с измененной окраской. Пятно находится на одном уровне с окружающей кожей. Примеры: эритема, экхимоз, витилиго |
| Папула | Бесполостное образование диаметром менее 1 см, возвышающееся над поверхностью кожи. Папула может быть обусловлена патологическим процессом в эпидермисе (особенно если ее поверхность покрыта чешуйками или вегетациями) или в дерме (в этом случае ее поверхность обычно гладкая, отмечается лишь гиперемия). Примеры: простые бородавки, контагиозный моллюск, красный плоский лишай |
| Узел | Бесполостное образование диаметром более 1 см, возвышающееся над поверхностью кожи. Узел может быть обусловлен патологическим процессом в эпидермисе (в этом случае его поверхность покрыта чешуйками или эрозиями, кожный рисунок утрачен) или в дерме. Внутридермальные узлы бывают мягкими, флюктуирующими (например, эпидермальная киста) или плотными (например, злокачественная опухоль или гранулема. Примеры: эпидермальная киста, базальноклеточный рак кожи, узловая меланома |
| Бляшка | Уплощенное образование диаметром более 1 см, приподнятое над уровнем кожи. Бляшка образуется при слиянии нескольких папул. Примеры: псориаз, грибовидный микоз |
| Волдырь | Папула или бляшка с гладкой поверхностью, обусловленная отеком дермы. Пример: крапивница |
| Везикула и пузырь | Полостные образования, возвышающиеся над поверхностью кожи и содержащие жидкость. При проколе покрышки жидкость изливается наружу. Везикула имеет диаметр менее 1 см, пузырь — более 1 см. Везикулы и пузыри могут быть внутриэпидермальными и субэпидермальными. Содержимое внутриэпидермальных везикул и пузырей обычно бывает прозрачным (серозным), а сами они вялые и легко вскрываются (тонкая покрышка).Субэпидермальные везикулы и пузыри, как правило, напряженные, нередко содержат геморрагический экссудат и вскрываются с трудом (толстая покрышка). Пупковидное вдавление в центре везикулы характерно для вирусных инфекций (герпеса, опоясывающего лишая). Примеры: пузырчатка, буллезный пемфигоид, поздняя кожная порфирия |
| Пустула | Везикула с гнойным содержимым. Примеры: обыкновенные угри, розовые угри, фолликуллит |
| Чешуйка | Сухая тонкая роговая пластинка, состоящая из клеток рогового слоя эпидермиса. Чешуйки появляются при нарушении процесса ороговения. Чешуйки бывают крупными, например при псориазе, или мелкими, например при зудящих дерматитах, эксфолиативной эритродермии и розовом лишае |
| Атрофия | Истонченный участок кожи, расположенный ниже уровня окружающей кожи. Атрофия может захватывать дерму и эпидермис, как, например, при стриях (в этом случае отмечается множество мелких кожных складок), или только дерму, как при склеродермии |
| Телеангиэктазия | Локальное расширение поверхностных сосудов кожи, обычно сопряженное с патологическими изменениями соединительной ткани дермы. Примеры: коллагенозы, лучевой дерматит, розовые угри |
| Вторичные элементы | |
| Лихенизация | Утолщение кожи и усиление кожного рисунка. На ощупь в очагах лихенизации кожа сухая, грубая и жесткая. Причиной служит постоянное расчесывание кожи при хронических дерматитах. Примеры: ограниченный нейродермит, диффузный нейродермит |
| Трещина и эрозия | Трещина — линейный дефект эпидермиса и дермы. Примеры: заеда, хронический контактный дерматит кистей. Эрозия — поверхностный дефект кожи, при котором утрачен только эпидермис. Причины эрозий и трещин многообразны |
| Язва | Глубокий дефект кожи, при котором утрачен эпидермис и нарушена целость дермы, а иногда и подкожной клетчатки. Примеры: ишемическая язва, варикозная язва |
| Рубец | Соединительная ткань, образующаяся после травмы или воспалительного процесса в дерме и подкожной клетчатке. Рубцы бывают гипертрофическими (возвышающимися над поверхностью кожи) или атрофическими (вдавленными). Примеры: келоидный рубец, ограниченная склеродермия |
| Корка | Засохший на поверхности кожи серозный, геморрагический или гнойный экссудат. Корки образуются из содержимого вскрывшихся везикул, пузырей, пустул |
| Мокнутие | Отделение серозного экссудата при утрате рогового слоя эпидермиса или при вскрытии везикул. Пример: острая стадия зудящих дерматитов |
Виды воспалительных изменений кожи: