1. Астенический синдром. В общем виде астению можно определить как состояние нервно-психической слабости. Этот синдром является одним из самых частых в клинике неврозов, для которого наиболее типична триада следующих болезненных нарушений: собственно астения, вегетативные проявления и расстройства сна.
Собственно астения включает в себя повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и внимания. Весьма характерно также механическое чтение без усвоения содержания прочитанного. Указанные нарушения сопровождаются, как правило, повышенной возбудимостью, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью и лабильностью настроения. Одним из постоянных проявлении собственно астении является повышенная чувствительность больных как к сенсорным раздражителям (громкие звуки, шум, яркий свет и др.), так и к проприо- и интероцептивным. Последнее обстоятельство делает понятным частое у больных неврозами сочетание астенического и ипохондрического синдромов.
Вегетативные расстройства выражаются в лабильности пульса и артериального давления, стойких спонтанных дермографических реакциях, общем и дистальном гипергидрозе и др. Часто отмечаются головные боли.
Последним проявлением астенической триады является нарушение сна. Для астенического синдрома характерны нарушение засыпания, сон с пробуждениями ночью и наиболее легкие проявления диссомнии. После ночного сна больные обычно жалуются на чувство разбитости, отсутствие ощущения бодрости, отдыха. Однако выраженной сонливости днем у подавляющего большинства больных неврозами с указанными нарушениями не наблюдается.
Выделяют три формы астенического синдрома: гиперстеническую, раздражительной слабости и гипостеническую, которые рассматриваются либо как последовательные стадии астенического синдрома, либо в качестве самостоятельных его форм.
Признаками гиперстенической формы являются повышение раздражительности, несдержанность, нетерпеливость. Имеющаяся повышенная активность беспорядочна, отсутствует ее целенаправленность, больные легко переходят от одного вида деятельности к другому. Противоположная форма астении - гипостеническая - отличается, прежде всего, более выраженным компонентом собственно астении, как психической, так и физической. У больных снижается работоспособность и интерес к окружающему. Они постоянно чувствуют себя усталыми, вялыми, иногда сонливыми.
Форма раздражительной слабости занимает промежуточное положение. При ней наблюдаются повышенная возбудимость и в то же время слабость, истощаемость, а также легкие переходы от гиперстении к гипостении, от чрезмерной активности к апатии.
В описанном виде астенический синдром наиболее часто встречается при неврастении. У больных с истерическим неврозом своеобразие астении заключается в диссоциации между предъявляемой и истинной ее выраженностью, в ситуационной обусловленности, зависимости ее от установок больного, элективном характере астении (2).
2. Обсессивный синдром. Наиболее полное определение феномена навязчивости дает Н.К. Липгарт. Это внезапное появление мысли, представления и других явлений, не связанных в данный момент с содержанием сознания и поэтому воспринимаемых больными как чуждые, эмоционально неприятные, однако с пониманием того, что все это его
собственное, а не навязанное извне. Обсессии при неврозах сопровождаются тягостным аффективным состоянием, определяющимся бессилием перед ними.
А.В. Снежневский навязчивые явления разделяет на две формы: отвлеченные, безразличные по своему содержанию и образные с аффективным, нередко крайне тягостным содержанием. К первой форме относятся бесплодное мудрствование (умственная жвачка), навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, фамилий, определений и др., ко второй — навязчивые воспоминания, кощунственные мысли (контрастные представления), навязчивые сомнения, навязчивые опасения в удачном выполнении привычных действий и др.
Навязчивые состояния подразделяют также на навязчивости в интеллектуальной (обсессии), эмоциональной (фобии) и в моторной (импульсии) сферах.
3. Фобический синдром. Невротические фобии представляют собой навязчивые переживания страха с четкой фабулой, обостряющиеся в определенных ситуациях при наличии достаточной критики. Другой
особенностью этих состояний является их яркий, образный, чувственный характер. Обычно они переносятся больными чрезвычайно мучительно из-за двойственного отношения к ним - продолжающегося переживания страха при понимании его необоснованности. Существенным признаком невротических фобий является выраженная борьба с ними.
Из всего многообразия навязчивых страхов при неврозах чаще всего встречаются следующие их виды: кардиофобия - навязчивый страх за состояние своего сердца, канцерофобия - навязчивый страх заболевания раком, лиссофобия - навязчивый страх сумасшедствия, агорафобия - навязчивая боязнь открытых пространств (площадей, широких улиц и др.), клаустрофобия - навязчивая боязнь закрытых помещений, гипсофобия - навязчивый страх высоты, эрейтофобия - навязчивый страх покраснения (2).
4. Ипохондрический синдром. Ипохондрия - неадекватное отношение к своему здоровью - в той или иной степени выраженности наблюдается при всех невротических состояниях. Частота ипохондрических проявлений при неврозах возрастает в связи с изменением клинической картины неврозов, той ролью, которую в ней все больше играет нейросоматическая симптоматика и ее психопатологическая переработка.
Ипохондрия выражается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представлениях, относящихся к собственному здоровью, - наклонность приписывать себе болезни, которых нет. В структуре ипохондрического синдрома при неврозах можно выделить несколько обязательных компонентов: неприятные или болезненные ощущения, эмоционально-эффективные нарушения, своеобразные расстройства мышления, встречается некоторое снижение настроения, разной степени выраженности состояния тревоги и страха, а также фиксированные, навязчивые и в редких случаях сверх ценные идеи.
Ипохондрические проявления встречаются при всех формах неврозов, представляя собой, прежде всего невротическую ипохондрическую переработку нейровегетативных и нейросоматических расстройств. Важным источником ипохондрических интерпретаций в клинике неврозов сейчас являются не столько конкретные психотравмирующие моменты, сколько мучительные ощущения и переживания, испытанные больными во время вегетативно-сосудистых и вегетативно-диэнцефальных кризов.
5. Синдром невротической депрессии. Возникает психогенно и в своих симптомах отражает психотравмирующую ситуацию. Основным компонентом его является сниженный фон настроения, не доходящий до степени тоски. Сниженное настроение обычно сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью, нередко с астенией, легкой тревогой, ухудшением аппетита и бессонницей. Пессимистическое отношение больного носит не генерализованный характер, а ограничено лишь зоной
конфликтной ситуации. Больной понимает связь своего состояния с переживаемыми психотравмирующими моментами, имеется выраженный компонент борьбы с болезнью, стремление к изменению психотравмирующей ситуации. Закономерные суточные колебания настроения отсутствуют, хотя иногда к вечеру под влиянием утомления ухудшается и настроение. Нет психической и моторной заторможенности, идей самообвинения, суицидальных тенденций. Симптомы невротической депрессии не столь стойки, такие сопутствующие соматические нарушения, как снижение аппетита и нарушение сна, слабее, более динамичны и легче поддаются лечению, чем при эндогенной депрессии.
Описанные проявления невротической депрессии встречаются при различных формах неврозов и часто сочетаются с другими невротическими симптомами. Депрессивный аффект, являясь основным в картине болезни, выступает в виде тревожно-депрессивного, астено-депрессивного, фобически-депрессивного и ипохондрически-депрессивного синдромов (2).
6. Нарушения сердечной деятельности. Расстройства функции сердечно-сосудистой системы в виде основных клинических проявлений встречаются наиболее часто среди других системных висцеральных нарушений при неврозах. Клиническая картина невротических нарушений сердечно-сосудистой деятельности при всем ее многообразии представлена в виде следующих основных синдромов, нередко сочетающихся между собой: кардиологического, нарушения сердечного ритма и сосудистой дистонии.
Сосудистая дистония. Артериальная, гипертензия при неврозах характеризуется нестойкостью повышения давления, в основном систолического, в связи с психотравмирующими обстоятельствами Редко систолическое давление превышает 150 – 160 мм рт. ст., а диастолическое – 90 – 95. Характерными симптомами являются раздражительность, утомляемость, общая слабость, нарушение сна, головная боль, боль в области сердца типа кардиалгии и нарушения сердечного ритма, чаще тахикардия. Жалобы больных на головную боль могут напоминать таковую при гипертонической болезни, однако в части случаев, указывая на пульсирующий характер боли, пациенты отмечают при этом шум и свист в ушах, давление в голове и сжатие ее типа «каски», появление тумана в глазах, «мушек», головокружение.
Пароксизмальные повышения артериального давления в структуре вегетативных кризов (симпато-адреналовых и смешанных) редко бывают продолжительнее 30—40 минут и хорошо купируются внутривенным или внутримышечным ведением седуксена (реланиума). Однако повторение кризов, сопровождающихся пульсирующей головной болью и нарастающей тревогой, способствует формированию у пациентов страха смерти от инсульта и инфаркта.