4. Дискутирование по поводу иррациональных убеждений (D). На этом этапе терапевт обсуждает и оспаривает иррациональные суждения клиента. Теперь клиента стимулируют к тому, чтобы он разработал свои собственные аргументы против иррациональных суждений и поупражнялся с ними.
5. Замена иррациональных убеждений на эффективные рациональные (Е) [16, 17].
На этапах реконструкции системы убеждений пациента воздействие осуществляется на трех уровнях: когнитивном, эмоциональном и поведенческом.
Когнитивный уровень. РЭТ учит клиентов осознавать свои "долженствования", отделять рациональные убеждения от иррациональных, принимать действительность такой, какая она есть. Также клиенты учатся оспаривать свои иррациональные убеждения и заменять их на рациональные. С этой целью терапевты используют различные когнитивные техники: РЭТ применяет сократовский диалог между терапевтом и пациентом. Вообще беседа является главным терапевтическим инструментом в когнитивной терапии. Терапевт тщательно составляет вопросы, целями которых являются: а) прояснение или определение проблемы; б) помощь пациенту в идентификации его иррациональных мыслей; в) изучение значения событий для пациента; г) оценка последствий поддержания неадаптивных мыслей и поведения.
Для объяснения пациентам, почему их иррациональные убеждения не выдерживают критики, терапевт использует технику научного опроса.
Также применяется когнитивный диспут, предусматривающий доказательство справедливости иррациональной установки со стороны пациента. Задача терапевта здесь состоит в прояснении смысла, в демонстрации логической несостоятельности установки.
Декатастрофизация - или, как ее еще называют, техника "что, если" — предназначена для исследования действительных, фактических событий и последствий, которые в представлении пациента наносят ему психологический ущерб и вызывают чувство тревоги. Эта техника помогает пациентам подготовиться к последствиям, сопряженным со страхом. Она полезна для уменьшения избегания [1].
Эмоциональный уровень. Терапевтом используются различные способы драматизации долженствований, чтобы пациенты могли четко различать "было бы лучше" от "должно". С этой целью терапевт может использовать рациональную ролевую игру, чтобы показать пациентам, какие ложные идеи руководят ими и как это влияет на их отношения с другими людьми. Также может применяться моделирование, чтобы показать пациентам, как принимать различные идеи. Часто используется юмор, чтобы довести до абсурда иррациональные мысли. Терапевт использует безусловное принятие, демонстрируя пациентам, что он принимает их, несмотря на наличие у них негативных черт, что дает им импульс для принятия себя. Так как многие иррациональные убеждения включают в себя сильно выраженный эмоциональный компонент, то требуется убедительное и решительное оспаривание их. Для этого применяется эмоционально насыщенное разубеждение, приводящее пациентов к отказу от некоторых абсурдных идей и замене их на более адекватные понятия [1].
Поведенческий уровень.РЭТ широко применяет различные бихевиоральные техники не только для устранения симптомов, но и для изменения когниций пациентов.
Терапевт прибегает к поведенческим экспериментам, предназначенным для опровержения неадаптивных убеждений и обеспечения нового научения. В поведенческом эксперименте пациент перед его началом предсказывает результат, основанный на иррациональных мыслях, затем выполняет заранее согласованное с терапевтом поведение и, наконец, оценивает результат в свете нового опыта.
Поведенческие техники используются также: для расширения репертуара поведенческих реакций пациента (тренинг умений); для расслабления (прогрессивная релаксация); для стимуляции активности (планирование деятельности); для подготовки пациента к ситуациям, вызывающим тревогу (поведенческая репетиция и ролевая игра); для предъявления стимулов, вызывающих страх (экспозиционная терапия) [1].
Рационально-эмотивная терапия (наряду с когнитивно-бихевиоральной) занимает интегративную позицию, в которой подчеркивается важность активно-директивного использования разнообразных когнитивных, эмотивных и бихевиоральных методов при работе практически с каждым клиентом. Однако пропорции, в которых РЭТ использует методы прямого и косвенного воздействия, сотрудничества и директивы, убеждения и домашней работы, когнитивные и эмотивные методы, при работе с разными клиентами различаются, поскольку каждый человек индивидуален, он в чем-то похож на других, а в чем-то – совсем не такой, как все [29].
РЭТ обладает рядом несомненных достоинств, выделяющих ее среди других методов психотерапии:
1. Подход является понятным, легко изучаемым и эффективным. Большинство клиентов почти не имеют проблем в усвоении принципов или терминологии РЭТ.
2. Она может приносить положительные результаты достаточно быстро, поскольку стремится как можно скорее свести к нулю базовые иррациональные убеждения клиента, а также научить его, как их оспаривать и бороться с ними. Поэтому часто удается помочь людям (при условии их активности) достичь существенных улучшений в течение 3-6 месяцев.
3. РЭТ работает не только эффективно, но и экономно. Терапевты стараются в основном пользоваться теми техниками, которые подходят большинству клиентов - активное оспаривание иррациональных убеждений, рационально-эмотивные образы, десенситизация in vivo. Если эти техники не оказываются эффективными при работе с конкретным клиентом, психотерапевт выбирает из имеющегося в его распоряжении арсенала другие когнитивные, эмотивные и бихевиоральные методы, которые могут подойти для необычного или трудного случая.
4. Подход вызвал к жизни большое количество исследований и публикаций, предназначенных как для консультантов, так и для клиентов. Ни одна другая теория не породила такого количества литературы, которую можно использовать для библиотерапии.
5. Несмотря на то, что РЭТ оказывается наиболее эффективной при работе с умными, образованными клиентами, обладающими высоким уровнем мотивации, ее можно применять и в упрощенной форме с несложным языком для детей, малообразованных или внутренне сопротивляющихся клиентов. РЭТ применима к гораздо более широкому кругу людей, чем любой другой популярный сегодня вид психотерапии.
6. РЭТ сегодня находит применение не только в обычной психотерапевтической работе - она широко используется в образовании, общении, бизнесе. Основные положения и техники РЭТ описаны в многочисленных популярно-психологических книгах. Через эти каналы РЭТ помогает миллионам людей, не получающим психотерапевтической помощи.
7. В отличие от многих других популярных школ психотерапии - например, психоанализа, гештальт-терапии, клиент-центрированной терапии и других, - в рамках которых проведено лишь небольшое количество исследований результатов психотерапевтического воздействия, за РЭТ и КБТ сегодня стоит более 200 экспериментов,результаты которых доказывают их большую эффективность по сравнению с другими видами психотерапии.
8. РЭТ, исходно появившаяся как индивидуальная психотерапия, сегодня успешно применяется в других формах, включая группы, "рациональные марафоны", семинары, интенсивные занятия, компьютерная терапия, работа с кризисами и т.д.
9. По мере совершенствования техник подход продолжает развиваться и по настоящий день [23, 29].
Лечению с помощью РЭТ хорошо поддаются: 1) пациенты с плохой приспособляемостью, умеренной тревожностью и с супружескими проблемами; 2) сексуальные нарушения; 3) неврозы; 4) расстройства характера; 5) прогульщики занятий в школе, подростки-правонарушители и взрослые преступники; 6) синдром пограничного расстройства личности; 7) психотические пациенты, включая больных с галлюцинациями, когда они в контакте с реальностью; 8) пациенты с легкими формами умственной отсталости; 9) пациенты с психосоматическими проблемами [1].
5.2 Показания к применению рационально-эмотивной психотерапии
Т.к. остеохондроз является одним из психосоматических заболеваний, причиной возникновения которого является хроническое психоэмоциональное напряжение, то при его лечении показаны методы психотерапии.
На наш взгляд, при лечении остеохондроза позвоночника основная роль должна отводиться когнитивно-бихевиоральным методам терапии, и в частности рационально-эмотивной психотерапии А.Эллиса.
В ходе рационально-эмотивной психотерапии воздействие осуществляется на трех уровнях: когнитивном, эмоциональном и поведенческом. В работе с пациентом она отличается структурированностью и последовательностью и способствует замене ригидных (жестких) позиций на гибкие, что приводит к возникновению нового эффективного мировоззрения.
Т.к. предполагается активное участие пациента на всех этапах психотерапии, его умственное напряжение, то до начала работы необходимо устранить или максимально уменьшить болевой синдром, чувство усталости, состояние вегетативной дисфункции и т.д. Т.к. эти состояния ослабляют работу левого полушария головного мозга, что приводит к снижению умственной работоспособности.
Выявленные в ходе клинической беседы иррациональные убеждения, а в психодиагностическом исследовании психологические особенности, характерные как для всей категории больных остеохондрозом, так и зависящие от локализации патологического процесса (шейный, поясничный, распространенный), можно рассматривать как показания к психотерапии.
Итак, основными показаниями являются:
1. наличие у подавляющего числа больных внутренних (психосоматических) конфликтов, противоречивых и разнонаправленных тенденций (по результатам методики Мини-мульт);