В пятую стадию — остаточных деформаций проксимального конца бедренной кости на фоне закрытой ростковой зоны — показаны корригирующие остеотомии при смещении эпифиза кзади более 30°. Это именно тот контингент больных, у которых корригирующие остеотомии в межвертельной области наиболее часто применяются при патологических изменениях проксимального конца бедренной кости, в частности при ЮЭГБК.
Операцией корригировались лишь шеечно-диафизарный угол и торсия бедра.
Принципиально новые возможности в хирургическом лечении тяжелых деформаций при ЮЭГБК появились с разработкой ротационных остеотомий бедра. Y. Sugioka предложил свою методику операции для больных с ЮЭГБК: ротация проксимального фрагмента, включающего головку и шейку бедра, на 70—90° вокруг своей оси кпереди или кзади. Для поворота проксимального фрагмента кпереди после отсечения большого вертела он проводил чрезвертельную остеотомию у основания шейки бедренной кости и поворачивал проксимальный фрагмент бедра кпереди. Автор особо подчеркивал, что для свободной передней ротации шейки и головки необходимо предварительно циркулярно рассечь капсулу тазобедренного сустава и отсечь наружные ротаторы бедра. После 10 операций Sugioka сообщил о 9 отличных результатах.
Видимо, необходимость циркулярного рассечения капсулы сустава удерживает ортопедов от применения операции по Sugioka. Одновременно появились методики ротационных остеотомий, при которых игнорируется это требование. Авторы пытаются решить вопрос ротации силовыми путями с помощью мощных металлических конструкций. О результатах этих операций не сообщалось.
Была разработана межвертельная ротационная остеотомия. О возможности и целесообразности применения ее при ЮЭГБК сообщали в 1990 г.
Техника операции. Для уточнения показаний к остеотомии и ее перспектив весьма важно иметь хороший профильный (по Лауэнштейну) рентгенологический снимок, по которому можно судить о ротации и необходимости коррекции шеечно-диафизарного угла. Операция выполняется в положении больного на здоровом боку. Доступ — наружный бокаловидный (по Олье-Мерфи-Лексеру), обеспечивающий оптимальный обзор раны. Выделяется вертельная область бедра. Отсекается, не "зарываясь" в вертельную ямку, большой вертел и отводится кверху вместе с прикрепляющимися к нему мышцами. Предварительно следует отсечь сухожилие грушевидной мышцы, которое может значительно ограничивать мобильность вертела. Спереди и сзади обнажается капсула тазобедренного сустава. Передняя часть капсулы выделяется без дополнительного рассечения мышц. У верхушки малого вертела рассекается сухожилие m. iliopsoas. При этом следует соблюдать осторожность, так как сзади него проходит медиальная огибающая бедро артерия.
Задняя часть капсулы выделяется после рассечения наружных ротаторов бедра. Как известно, здесь расположена внутренняя запирательная мышца. К ней сверху и снизу присоединяются верхняя и нижняя близнечные мышцы. Сухожилия этих трех мышц прикрепляются в вертельной ямке. Вместе они образуют мышцу, прежде называвшуюся m. rotator triceps. Сухожилия плотно прилегают к капсуле, поэтому на расстоянии 1,0-1,5 см от вертельной ямки (артерия!) под них рекомендуется завести подъемник, а затем, поставив его на ребро, под контролем глаза рассекать сухожилия.
Далее кзади книзу хорошо определяется квадратная мышца бедра. Она полностью перекрывает наружную запирательную мышцу, которая также заканчивается в вертельной ямке. В щели между квадратной и запирательной мышцами в направлении вертельной ямки проходит медиальная огибающая бедро артерия. При форсированной ротации бедра кпереди квадратная мышца натягивается, а ее край сдавливает артерию. С целью профилактики подобного сдавления целесообразно отсечение межвертельного гребня с прикрепляющейся к нему квадратной мышцей, после чего сухожилие наружной запирательной мышцы и медиальная огибающая артерия становятся доступны осмотру. Сухожилие наружной запирательной мышцы также рассекается под контролем глаза.
Затем выполнялась корригирующая остеотомия бедра. Согласно расчетам, в шейку и головку бедра вводилась погружная бранша Г-образной пластины с учетом смещения головки кзади. При этом диафизарная бранша пластины была отклонена кпереди на величину планируемой ротации. После выполнения межвертельной остеотомии центральный фрагмент ротировался кпереди. Диафиз бедра фиксировался шурупами к накладной бранше пластины. Большой вертел устанавливался на подготовленную площадку и фиксировался шурупами или специальной конструкцией. Рана дренировалась и послойно ушивалась. Конечность на 2 недели фиксировалась деротационным гипсовым "сапожком", а затем разрешалась ходьба при помощи костылей.
Таким образом, передняя ротационная остеотомия при ЮЭГБК обеспечивает принципиально новые результаты хирургического лечения данной патологии, качественно несопоставимые с предшествующими методиками. Вмешательство восстанавливает точную центрацию головки бедра в суставной впадине, что позволяет избежать образования вторичной углообразной деформации проксимального конца бедра, сохраняет, а чаще увеличивает первоначальную длину бедра, сохраняет анатомическое соотношение прикрепляющихся мышц тазового пояса, обеспечивающее их нормальную функцию. В связи с этим необходимо дальнейшее накопление опыта с организацией лечения больных с ЮЭГБК по новым технологиям в крупных ортопедических центрах. Операция требует высокого и скрупулезного технического исполнения, поэтому очевидна необходимость предварительной целенаправленной подготовки хирургов. В наше время очень часто применяют одномоментную закрытую репозицию и остеосинтез пучком спиц Бека, далее фиксацию на шине Белера или гипсовой повязки.
1. Патологические переломы у детей возможны при:
a) Врожденной ломкости костей;
b) Остеомиелите;
c) Псевдоартрозе;
d) Абцессе Броди;
e) Остеобластокластоме;
f) Корковом дефекте;
g) Рахите и цинге.
2. Какие формы несовершенного остеогенеза существуют :
a) Острая;
b) Подострая;
c) Ранняя;
d) Хроническая;
e) Поздняя.
3. Характерными признаками несовершенного костеобразования являются:
a) Атрофия мышц;
b) Повышение тонуса сосудов мышц;
c) Повышенная хрупкость костей;
d) Голубые склеры;
e) Ломкие ногти и волосы;
f) «Янтарные зубы»;
g) Слабость капсулярно-связочного аппарата;
h) Снижение кальция и фосфора в крови.
4. Особенности детей в развитии при несовершенном остеогенезе :
a) Физическое и психическое развитие соответствует возрасту;
b) Отстает в физическом развитии, психическое - соответствует возрасту;
c) Отстает в физическом и психическом развитии;
d) Физическое развитие – по возрасту, психическое развитие отстает.
5. Какие патологические явления проходят на фоне врожденной дисплазии сосудистого русла:
a) Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости;
b) Солитарные костные кисты;
c) Аневризмальные костные кисты;
d) Рахит;
e) Остебластокластомы;
6. Кто предложил использовать костный гомотрансплантат для создания «костного депо»?
a) Богданов Ф.Р.;
b) Волков М.В.;
c) Самойлова Л.И.
7. Особенности остеобластокластом :
a) Прорастают зону росткового хряща;
b) Распространяются на эпифиз;
c) Безболезненны;
d) Не вызывают выпота в близлежащий сустав.
8. Возраст поражения детей рахитом:
a) 0-6 мес.;
b) 2мес.-2года;
c) 1год-3года.
9. Суточная потребность детей (ВОЗ) в витамине Д:
a) 200 МЕ;
b) 300 МЕ;
c) 400 МЕ.
10. Влияние витамина С на остеогенез:
a) Образование коллагена и белков в ходе формирования костной основы;
b) Способствует повышению минеральной плотности костной ткани;
c) Поддержание гомеостаза кальция и фосфора в организме;
d) Торможение синтеза коллагена в активных остеобластах.
11. Наиболее частые возбудители остеомиелита:
a) Уреаплазма;
b) Стафилококк;
c) Стрептококк;
d) Микобактерия туберкулёза;
e) Синегнойная палочка.
12. Осложнениями хронического остеомиелита являются:
a) Патологические переломы;
b) Образование ложных суставов;
c) Деформация кости;
d) Контрактуры;
e) Гнойный артрит;
f) Малигнизация.
13. Клиника юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости:
a) Периодические боли после нагрузки в паховой области;
b) Хромота;
c) Быстрая утомляемость поражённой конечности;
d) Ограничение движений в тазобедренном суставе;
e) Наружно-ротационная контрактура конечности;
f) «Утиная походка».
14. Особенности конституции детей ЮЭГБК:
a) Чрезмерно выраженный подкожный жировой слой;
b) Отсутствие подкожного слоя;
c) Слабо развита мускулатура.
15. Возраст начала заболевания ЮЭГБК:
a) 9-11 лет;
b) 11-14 лет;
c) 14-17 лет.
Ответы на тест:
1.-a,b,e,g.
2.-c,e.
3.-a,c,d,e,f,g.
4.-b.
5.-b,c.
6.-b.
7.-a,b.
8.-b.
9.-c.
10.-a,b.
11.-b,c,d.
12.-a,b,c,d,e,f.
13.-a,b,c,d,e.
14.-a,c.
15.-b.
Ситуационная задача
Мальчик 13 лет (масса тела 52 кг) жалуется на боли в правой нижней конечности, прихрамывает при ходьбе. При осмотре ротационные движения в тазобедренном суставе болезненны, других изменений не выявлено. Ваш предварительный диагноз, план обследования, тактика лечения?
Диагноз: подозрение на юношеский эпифизеолиз головки правой бедренной кости. Показана рентгенография в двух проекциях: передне-задней и боковой по Лауэнштейну. Лечение: одномоментная закрытая репозиция и остеосинтез пучком спиц Бека, далее фиксацию на шине Белера или гипсовой повязки.