Заключение: Диффузные изменения печени. Повышенное накопление РФП в селезенке.
10.09.2010
Радионуклидная гепатохолецистография с бромезидой.
Заключение: снижена поглотительно-экскреторная функция гепатоцитов. Косвенные признаки хронического холецистита. Дискинезия желчного пузыре по гипомоторному типу.
9. Дифференциальный диагноз
В связи со сходством клинической картины дифференцировать хронический гепатит с явлениями холестаза имеет смысл с первичным и вторичным билиарным циррозом, альвеококкозом печени, болезнью Жильбера (пигментный гепатоз).
Первичный и вторичный билиарный цирроз по клинической картине напоминают хронический гепатит с явлениями холестаза: для обоих видов характерны зуд, кожные проявления, астено-невротический синдром, однако по данным анамнеза для вторичного билиарного цирроза характерно наличие грубой патологии желчевыводящих путей или самого пузыря, данные об операции на этих органах или ЖКБ в анамнезе, чего нет у данной пациентки, т.о. можно исключить данный диагноз.
Первичный билиарный цирроз часто формируется на основе хронического гепатита с явлениями холестаза. Для него характерна желтуха, склеротические и пигментные изменения кожи, сухость кожи появление ксантом, ксантелазм и геморрагий (сосудистые звездочки) на коже. На более поздних стадиях характерно изменение фаланг пальцев по типу барабанных палочек, боли в костях. Характерно развитие портальной гипертензии с асцитом и варикозным расширением вен пищевода, спленомегалия. У данной пациентки есть ксантомы на коже и спленомегалия, но других признаков ПБЦ нет, поэтому диагноз хронический гепатит – более обоснован.
Лабораторные показатели при ПБЦ характеризуются гипербилирубинемией преимущественно за счет связанной (прямой) фракции; значительным повышением уровня общих липидов, фосфолипидов и холестерина; повышением ɤ-глобулинов (значительно); повышением ЩФ и ГГТП; повышение маркеров цитолиза характерно только в поздних стадиях. Наиболее специфичным тестом для подтверждения диагноза ПБЦ является наличие в крови ANA (антинуклеарные антитела) и AMA (антимитохондриальные антитела). У данной больной были проведены анализы на определение этих маркеров(2010 г.) и результат был отрицательным, т.о. можно считать, что ПБЦ у пациентки нет, однако это не исключает развитие ПБЦ в будущем, особенно учитывая наличие спленомегалии и скрытой портальной гипертензии (признаки цирроза), поэтому при следующей госпитализации необходимо повторить тест на определение антител (ANA, AMA). Так же на данном этапе сохранить диагноз хронический гепатит с явлениями холестаза позволяет отсутствие грубых изменений архитектоники органа и его кровоснабжения, отсутствие глубоких дистрофических и некробиотических изменение с нарушением функции печени и общего состояния вплоть до комы.
Синдром Жильбера относится к пигментным гепатозам (наследственное заболевание) – характеризуется болезненностью и ощущением тяжести в правом подреберье, эпизодами желтухи, астено-невротический синдромом, увеличением печени, изменением в биохимическом анализе крови (увеличение АСаТ, АЛаТ, билирубина), что объединяет его с хроническим гепатитом с явлением холестаза. Но для болезни Жильбера характерно раннее проявление (до 30 лет) и наличие болезни у родственников, кроме того для болезни Жильбера не характерен интенсивный зуд и повышением в крови маркеров холестаза (ЩФ, ГГТП), характерно преимущественно увеличение непрямой фракции билирубина, ретикулоцитоз и повышение гемоглобина в крови, что позволяет исключить это заболевание у конкретной пациентки.
Так же клиническая картина хронического гепатита с явлениями холестаза напоминает картину альвеококкоза печени, который проявляется не только увеличением и болезненностью в правом подреберье, но и увеличением селезенки и характерными изменениями в биохимическом анализе крови. Но в данном случае это альвеококкоз печени позволяют исключить данные УЗИ, МРТ, сцинтиграфии, которые не визуализировали очагового образования или большого дефекта накопления РФП при сцинтиграфии.
10. Окончательный диагноз. Обоснование диагноза
Основное заболевание: хронический гепатит, неуточненной этиологии, выраженной активности, с явлениями холестаза.
Осложнения: скрытая портальная гипертензия.
Сопутствующие заболевания: хронический билиарнозависимый панкреатит с сохраненной внешней секрецией, латентное течение, стадия обострения; хронический бес каменный холецистит, с дискинезией желчного пузыря по гипомоторному типу. Хронический гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. Эссенциальная артериальная гипертензия II стадии, 2 степени.
За диагноз хронический гепатит свидетельствуют данные анамнеза, объективного обследования, данные лабораторного и инструментального исследования. Из данных анамнеза: заболевание проявилось 3 года назад явлениями кожного зуда, высыпаниями, повышением температуры тела, слабостью, общим недомоганием и болями в правом подреберье умеренной интенсивности. С тех пор заболевание протекает с постоянными явлениями кожного зуда и сыпи, вне обострения кожный зуд и высыпания уменьшаются, болей в правом подреберье нет, но отмечается тяжесть в данной локализации. В период обострения кожный зуд значительно усиливается, становится нестерпимым, количество высыпаний увеличивается, ухудшается общее состояние (слабость, субфебрилитет). Больная с 2008 года проходит плановую госпитализацию один раз в год в отделение гастроэнтерологии. Явлений желтухи у себя не отмечает. Кожный зуд свидетельствует о явлениях холестаза (влияние билирубина и желчных кислот).
Из данных объективного осмотра: склеры субъиктеричные, кожная сыпь представлена папулами, пустулами и ксантомами. При пальпации печени: печень увеличена, выстоит за край реберной дуги, консистенция мягкая, поверхность ровная, гладкая. Во время пальпации определяется небольшая болезненность.
Данные лабораторного исследования: в общем анализе крови определяется лимфоцитоз. Биохимический анализ крови: повышен уровень АСаТ (81,4 на 4.03 и 109 на 14.03) и АЛаТ (101 на 4.03 и 144 на 14.03), что является показателем цитолиза клеток печени; повышен общий билирубин (38,5) за счет прямой (18,0) и непрямой (20,5) фракции, что является показателем внутрипеченочного холестаза. Повышен уровень ЩФ (295) и ГГТП (176 на 4.03 и 288 на 14.03) оба эти показатели характерны для явления холестаза, а ГГТП еще и показатель цитолиза. Электрофорез белков: снижено содержание альбуминов крови (46,8) – признак недостаточности синтетической функции гепатоцитов; увеличена ɤ-глобулиновая фракция, что характеризует активность воспалительного процесса. Гемостазиограмма: повышено содержание протромбина, повышен показатель РФМК (свидетельствует о склонности к тромбозу), увеличено время Хагеман-зависимого фибринолиза, все эти изменения так же говорят о нарушении функции печени.
Инструментальные исследования: УЗИ брюшной полости выявило увеличение и диффузные изменения печени (подтверждает диагноз хронического гепатита, т. к. говорит о воспалении), диффузные изменения поджелудочной железы и очаговое образование в ней (подтверждает вторичный панкреатит). Ранее проведенные исследования: МРТ (9.08.10) вывил диффузные изменения печени и поджелудочной железы, спленомегалию (признак портальной гипертензии); сцинтиграфия (7.07.10) – диффузные изменения печени, увеличено накопление РФП в селезенке, что так же подтверждает портальную гипертензию; радионуклидная гепатохолецистография – снижена поглотительно-экскреторная функция гепатоцитов. Косвенные признаки хронического холецистита. Дискинезия желчного пузыре по гипомоторному типу.
Отнести гепатит у данной пациентки к гепатиту с неясной этиологией позволяет тот факт, что со слов больной она никогда не злоупотребляла алкоголем (исключает алкогольную этиологию); не работала на вредных химических производствах и не принимала большого колличества лекарств (исключает токсическую и лекарственную этиологию); больной были проведены серологические реакции для определения антител к вирусным гепатитам типа А, В, С, Д и Е, а ак же реакции на наличие аутоантител к клеткам печени – все реакции отрицательны (исключает вирусную и аутоиммунную этиологию процесса).
11. Этиология и патогенез хронических гепатитов.
Первое место среди этиологических факторов хронического гепатита занимают три вируса В, С, D. При заражении вирусным гепатитом В хронизация процесса наступает у 5–10% больных, чаще после латентных и легких форм заболевания, что связано с их редкой диагностикой и отсутствием адекватного лечения. Вирус гепатита С вызывает хроническое воспаление в 85% случаев и обычно на фоне алкоголизма. Хронический гепатит D развивается у 90% больных с острым гепатитом D.
Аутоиммунный гепатит расценивают как наследственно обусловленный иммунными нарушениями. В качестве запускающего фактора обсуждаются вирусы гепатита А, В, С, D, E, G.
Лекарственный гепатит чаще всего вызывают антибиотики (тетрациклин, левомицетин, гентамицин, эритромицин, олеандомицин, рифампицин) и другие антибактериальные средства (нитроксалин, сульфасалазин), препараты для лечения сердечно – сосудистых заболеваний (пропранолол), непрямые антикоагулянты, салуретики, психотропные препараты, НВПС, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, метилдопа, изониазид, парацетамол, метотрексат, фторотан и некоторые другие препараты.
Алкогольная болезнь печени возникает при ежедневном употреблении более 40 мл чистого этанола на протяжении 6–8 лет. При инфицировании вирусами В и / или С формирование заболевания происходит в более короткие сроки.
Патогенетические механизмы различных форм гепатита варьируют от случая к случаю. Различают несколько основных механизмов повреждения паренхимы печени: прямое разрушение тканей печени под воздействием патогенного фактора; аутоиммунное поражение тканей печени (гепатоциты разрушаются под воздействием клеток собственной иммунной системы организма); токсическое поражение гепатоцитов; нарушение оттока желчи. В случае вирусного гепатита А, размножение вируса в гепатоцитах (клетках печени) ведет к их прямому разрушению. Вирус гепатита В, напротив, размножается не повреждая клеток печени. Их разрушение обусловлено агрессивным ответом иммунной системы организма, направленным против клеток зараженных вирусом. Схожий процесс наблюдается в случае аутоиммунных заболеваний. Гепатиты бактериальной природы вызваны прямым размножением бактерий в тканях печени с образованием очагов воспаления. Некоторые токсины (растительного и бактериального происхождения, промышленные яды и лекарственные препараты) разрушают гепатоциты, нарушая внутриклеточный метаболизм (обмен веществ) и повреждая клеточную мембрану клеток печени. Гормональные контрацептивы, психотропные препараты, анаболические стероиды, провоцируют застой желчи (холестаз), вследствие которого развивается гепатит.