Важно отметить, что независимо от природы фактора и от механизма его воздействия на ткани печени, конечным звеном в патогенезе гепатита любой этиологии является разрушение клеток печени. Этот факт определяет основные клинические проявления гепатитов.
Вследствие разрушения гепатоцитов происходит нарушение функции печени, что обуславливает клиническую картину заболевания.
Гистиолимфоцитарная инфильтрация печени, нарушение кровоснабжения и некроз клеток приводят к развитию фиброза печени (разрастание соединительной ткани).
При этом для каждого вида ХГ характерны свои особенности патогенеза:
Хронический вирусный гепатит
Его развитие зависит от реакций клеточного иммунитета. Инфицирование вирусом не всегда сопровождается развитием заболевания. Возможны четыре типа взаимодействия вируса и иммунной системы:
1. при нормальной иммунной реактивности организма происходит пролиферация иммунокомпетентных клеток, которые узнают белки вируса, внедрившиеся в мембрану пораженного гепатоцита. Взаимодействие иммунных клеток с АГ вызывает цитолиз гепатоцита и гибель содержащегося в нем вируса.
2. при гиперэргическом иммунном ответе происходит острый массивный некроз гепатоцитов и развивается молниеносная форма острого гепатита.
3. при гипэргическом иммунном ответе Т-лимфоциты разрушают инфицированные клетки, но не могут предотвратить распространение вируса среди здоровых гепатоцитов. Это ведет к развитию хронического гепатита.
4. При отсутствии иммунной реакции на возбудитель человек становится вирусоносителем.
Цикл развития вируса гепатита В состоит из фазы его интеграции в геном печеночной клетки и репликации в ней. У вируса имеются три антигенные детерминанты. Поверхностный HBsAg – связан с внешней оболочкой вируса, HBeAg и HBcAg – с ядерной частью вируса. В фазу интеграции происходит экспрессия поверхностного антигена, а в фазу репликации всех трех. Вирусы гепатита С и D оказывают прямое цитопатогенное действие на гепатоциты, поэтому их персистенция и репликация в гепатоцитах ассоциируются с активностью и прогрессированием патологического процесса в печени.
Аутоиммунный гепатит
Его развитие связано с угнетением активности Т-супрессоров, появлением клонов цитотоксических лимфоцитов, атакующих гепатоциты, и аутоантителами.
Хронический лекарственный гепатит.
Существуют 2 механизма его развития
1. Прямое повреждение гепатоцитов препаратами или продуктами их метаболизма. Тяжесть повреждения зависит от дозы лекарства. К таким веществам относятся парацетамол, сульфаниламиды, индометацин, аминазин.
2. Соединение лекарств с белками гепатоцитов и формирование аутоантигенов. Этот процесс наблюдается после длительного приема препаратов. Формированию гепатита могут способствовать токсикодермии, артралгии, эозинофилия, цитопения.
Хронический алкогольный гепатит
Развивается в результате того, что стабильные соединения ацетальдегида с белками цитоскелета гепатоцитов, актином, тубулином, цитохромом Р-450 2Е1 распознаются иммунной системой как неоантигены, что запускает иммунные механизмы и обуславливает прогрессирование заболевания и развитие цирроза печени.
12. Лечение
1) Диета с ограничением жирной, острой, соленой и кислой пищи. Соблюдение режима питания (частый прием пищи малыми порциями 5–6 раз в сутки). Полностью исключить употребление алкоголя. Употребление пищи с высоким содержанием пищевых волокон (пшеничные отруби, нерастворимое какао), ограничение потребления белка (до 60 гр\сут).
2) Мембраностабилизаторы – гепатопротекторы. Стабилизируют мембрану гепатоцитов, оказывают липотропный эффект, предотвращают цитолиз. («Эссенциале-форте» по 1 капсуле 3 раза в день в течение 12 недель).
3) Флавоноиды. Стимулируют клеточный метаболизм, активируют синтез белков и фосфолипидов в гепатоцитах, препятствует разрушению клеточных мембран и проникновению токсинов в клетки печени. («Карсил» по 2 драже 3 раза в сутки).
4) Препараты урсодезоксихолевой кислоты. Гепатопротектор, оказывает желчегонное, холелитолитическое, гиполипидемическое и иммуномодулирующее действие. При холестазе повышает экзоцитоз, снижает концентрацию желчных кислот, стимулирует образование и выделение желчи. Уменьшает литогенность желчи. («Урсосан», «Урсофальк» по 3 таблетки в сутки).
5) М-холиноблокаторы. Обладают спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру, устраняет болевой синдром. Повышает тонус желчного пузыря при дискинезии по гипомоторному типу. («Платифилин» 3 мг (10–15 кап. 0,5% раствора) 2 раза в сутки)
6) Миотропные спазмолитики. Для снятия спазма гладкой мускулатуры желчевыводящих путей. («Папаверин» по 40 мг 3 раза в сутки, «Но-шпа»)
7) Антибиотики группы цефалоспорина. Для борьбы с микроорганизмами в желчных путях (чаще Г+ флора). «цефотаксим», «цефтриаксон» и др. внутримышечно по 1г 2 раза в день.
8) Энтеросорбенты. Для удаления из кишечника токсичных вещетв, продуктов распада. («Активированный уголь», «полисорб» по 1 таблетке на 5 кг массы тела 1 раз в день)
9) Инфузионная терапия для улучшения общего состояния, дезинтоксткации, поддержания гомеостаза (р-ор глюкозы 5% 400 мл+ MgSO4+KCl).
10) Глюкокортикоиды. Для снятия воспаления, улучшения трофики печени. («Преднизолон» по 0,005г 6 раз в сутки с утра).
11) Витамины группы В (В1,В12, В6), витамин С, витамины А и Е. Для улучшения общего состояния, иммуномодуляции и улучшения состояния кожи.
13. Эпикриз
Находилась на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении МУЗ ГКБ №2 с 3.03.2011 по 18.03.2011 с диагнозом: Основное заболевание: хронический гепатит, неуточненной этиологии, выраженной активности, с явлениями холестаза.
Осложнения: скрытая портальная гипертензия.
Сопутствующие заболевания: хронический билиарнозависимый панкреатит с сохраненной внешней секрецией, латентное течение, стадия обострения; хронический бес каменный холецистит, с дискинезией желчного пузыря по гипомоторному типу. Хронический гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. Эссенциальная артериальная гипертензия II стадии, 2 степени.
Поступила с жалобами на постоянный интенсивный кожный зуд по всему телу, высыпания по всему телу, общее недомогание, склонность к запорам.
Из анамнеза: в 2001 году перенесла болезнь Лайма, был проведен курс лечения (находилась в стационаре 40 дней). В 2008 году впервые проявился гепатит, прошла исследование на вирусное и аутоиммунное происхождение заболевания с отрицательным результатом. Прошла лечение в стационаре, состояние улучшилось, но кожный зуд не прекратился, была выписана с тех пор один раз в год проходит плановую госпитализацию.
Во время госпитализации были проведены следующие исследования: УЗИ – увеличение, диффузные изменения печени; диффузные изменения поджелудочной железы, очаговое образование в поджелудочной железе;
ФГС – полип желудка. Хронический гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс;
ЭКГ – Ритм синусовый 72\мин. Возможно увеличение левого желудочка (смещение электрической ось сердца влево).
БХК – повышение АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП.
Проведено следующее лечение: инфузионная терапия, папаверин, платифилин, цефотаксим, урсосан, карсил, преднизолон, активированный уголь.
На фоне проводимой терапии состояние пациентки улучшилось: болевой синдром купирован, уменьшилась слабость и диспепсия, кожный зуд и количество высыпаний уменьшились. Пациентка выписана на амбулаторное лечение со следующими рекомендациями:
1) Наблюдение гастроэнтеролога.
2) Соблюдение диеты (с ограничением жирной, острой, соленой и кислой пищи), соблюдение режима питания (частый прием пищи малыми порциями 5–6 раз в сутки). Употребление пищи с высоким содержанием пищевых волокон (пшеничные отруби, нерастворимое какао), ограничение потребления белка (до 60 гр\сут).
3) Урсосан (урофальк) 1 таблетка утром и 2 на ночь длительно.
4) Дюфолак по 20 мл утром для нормализации стула в течение месяца.
5) Сорбенты (активированный уголь, полисорб) курсами по 10 дней один раз в месяц.
6) Пензитал по 1 таблетке 3 раза в день во время еды по 10 дней в месяц, в течение 3 месяцев.
7) При следующей госпитализации провести анализ крови на маркеры ПБЦ (ANA, AMA).