Язвенная болезнь – хроническое заболевание, клиническим и морфологическим выражением которой является рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Поэтому различают язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенную болезнь следует отличать от острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Язвенной болезнью страдают люди, которые подвергаются часто стрессовым ситуациям. Согласно неврогенной теории язвенной болезни, стрессовые состояния, возникающие при внешних воздействиях и внутренних изменениях, нарушают координирующее влияние коры большого мозга на подкорковые центры. К этому присоединяются нарушения эндокринных влияний в результате расстройств деятельности гипоталамо-гипофизарной и гипофизарно-адреналовой системы. В периоды обострения болезни эти системы активизируются, а в периоды ремиссии их активность снижается. Избыток кортикостероидов, а также усиление влияний блуждающих нервов повышают активность кислотно-пептического фактора желудочного сока и моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки. Отмеченные нарушения в нейроэндокринной системе особенно выражены при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При язвенной болезни желудка пусковым моментом также являются стрессовые воздействия на ЦНС, но ее ответная реакция несколько иная. В частности, активация коркового вещества надпочечников выражена умеренно, секреторная активность желудка повышена незначительно либо совсем не изменена. Поэтому в механизмах развития язвенной болезни желудка важное значение приобретают местные патогенетические факторы – нарушения слизистого барьера и гипоксия слизистой оболочки.
Патогенез и патологическая анатомия
Основным выражением язвенной болезни является хроническая рецидивирующая язва, которая в своем развитии проходит, стадии эрозии и острой язвы.
При язвенной болезни желудка эрозии, расположенные на малой кривизне, не заживают. Под влиянием желудочного сока некроз распространяется и на подлежащие слои стенки желудка, и эрозия превращается в острую пептическую язву. Постепенно острая пептическая язва становится хронической.
При обострении язвенной болезни в дне язвы появляется гнойно-некротический экссудат, в окружающей рубцовой ткани и в склерозированных стенках сосудов – фибриноидный некроз. За счет нарастающего некроза язва углубляется и расширяется, а в результате фибриноидного некроза сосудов может возникнуть их разрыв и кровотечение. Постепенно на месте некротизированных тканей развивается грануляционная ткань, которая созревает в грубую соединительную ткань. Края язвы становятся очень плотными, омозолелыми, в стенках и в дне язвы выражены разрастание соединительной ткани, склероз сосудов. Такая язва называется каллезной.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки язва обычно располагается в луковице и лишь иногда локализуется ниже ее. Множественные язвы двенадцатиперстной кишки встречаются не очень часто и располагаются они на передней и задней стенках луковицы друг против друга − «целующиеся язвы».
При заживлении язвы дефект ткани возмещается образованием рубца, в области бывшей язвы железы отсутствуют.
Язвенная болезнь дает многочисленные осложнения. К ним относится массивное кровотечение из некротизированного сосуда. К частым осложнениям относится перфорация, или прободение, стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, что приводит к острому разлитому перитониту, т.е. гнойно-фибринозному воспалению брюшины. Иногда язва разрушает стенку желудка, но перфоративное отверстие открывается в том месте, где в результате реактивного воспаления произошло спаивание желудка с рядом расположенными органами – поджелудочной железой, поперечной ободочной кишкой, печенью, желчным пузырем. Такое осложнение носит название «пенетрация». При заживлении язвы на ее месте образуется грубый рубец. Иногда он резко деформирует желудок, привратник, двенадцатиперстную кишку, почти полностью закрывая выход из желудка. В таких случаях желудок растягивается пищевыми массами, у больных возникает неукротимая рвота, при которой организм теряет хлориды. Развивается хлоргидропеническая уремия, сопровождающаяся судорогами. Каллезная язва желудка нередко становится источником развития рака.
Рак желудка наблюдается более чем в 60% всех опухолевых заболеваний. Развитию рака желудка обычно предшествуют предраковые заболевания, такие, как хронический гастрит, хроническая язва желудка, полипоз желудка. Причем два последних заболевания переходят в рак желудка в 15-25% случаев, а некоторые авторы считают, что полипоз желудка всегда переходит в рак, т.е. является облигатным предраковым состоянием.
Большинство раковых опухолей желудка локализуются в его пилорическом отделе и на малой кривизне тела. По гистологическому строению выделяют аденокарциному, недифференцированный рак, железистоплоскоклеточный (аденоканкроид), плоскоклеточный рак и неклассифицируемый рак. Аденокарцинома имеет несколько вариантов, часть из которых относится к дифференцированному раку (папиллярная и тубулярная аденокарцинома), а часть – к малодифференцированному раку (муцинозная аденокарцинома). К недифференцированным формам рака относится перстневидноклеточная карцинома, а также недифференцированные злокачественные опухоли эпителиального происхождения, состоящие из мелких гиперхромных клеток, образующих цепочки, скопления, инфильтрирующие стенку желудка – скиррозный рак. Остальные формы рака желудка встречаются чрезвычайно редко.
Бляшковидный рак («маленький рак») имеет форму бляшки белесоватого цвета, располагается в слизистой и подслизистой оболочках стенки желудка. Гистологически это аденокарцинома, чаще дифференцированная. Метастазы при этом раке возникают реже, чем при других формах рака желудка. Течет бессимптомно, обычно является находкой при профилактических исследованиях желудка.
Полипозный рак имеет вид небольшого узла на ножке, мягкой консистенции. Гистологически это чаще дифференцированная, иногда малодифференцированная аденокарцинома. Растет преимущественно экзофитно. Иногда полипозный рак развивается из полипа (малигнизация полипа).
Грибовидный рак представляет собой бугристый узел на широком основании, напоминающий гриб. Грибовидный рак – это дальнейшее развитие полипозного рака, так как они имеют одинаковое гистологическое строение.
Изъязвленный рак встречается в половине всех раков желудка. Это неоднородная форма злокачественной опухоли и имеет 3 разновидности. Если изъязвляется бляшковидный рак, он называется первично-язвенным раком. Гистологически это обычно недифференцированный рак, дающий обширные метастазы. Если некроз и изъязвление появляются в грибовидном или полипозном раке желудка, то опухоль становится похожей на блюдце и называется блюдцеобразным раком, или раком-язвой. Нередко рак развивается в краях хронической язвы желудка, и в таком случае он носит название язва – рак.
Таким образом, изъязвление раковой опухоли может произойти и на самых ранних, и на более поздних этапах ее развития, что и сопровождается определенной симптоматикой. Нередко возникает кровотечение из опухолевой язвы, появляется кровь в кале (мелена), вокруг изъязвленной опухоли развивается воспаление, иногда приводящее к такому осложнению, как флегмона желудка. Могут произойти перфорация стенки желудка в месте раковой язвы и развитие перитонита.
Диффузный рак желудка возникает при преимущественно эндофитном росте опухоли. Эта форма рака характеризуется тем, что опухоль растет диффузно во всех слоях стенки желудка, которые становятся плотными, малоподвижными, складки становятся толстыми и неравномерными, просвет полости органа уменьшается, а сам желудок напоминает плотную трубку. Гистологически это обычно малодифференцированный (муцинозная аденокарцинома) или недифференцированный рак. Опухоль отличается высокой злокачественностью.
Для всех форм рака желудка характерны распространение опухоли за его пределы и прорастание в рядом расположенные органы – поперечную ободочную кишку, поджелудочную железу, ворота печени и т.д. Для рака желудка характерна высокая частота метастазирования опухоли, преимущественно лимфогенным путем.
Лимфогенное метастазирование обычно распространяется по току лимфы, и поэтому первые метастазы появляются в регионарных лимфатических узлах, т.е. собирающих лимфу непосредственно от желудка. По мере их разрушения опухолью и распространения раковых клеток по лимфатической системе появляются отдаленные метастазы в различных органах. При этом раковые эмболы могут двигаться и против тока лимфы, в результате чего развиваются ретроградные метастазы в яичниках (опухоль Крукенберга), в лимфатических узлах параректальной клетчатки (метастаз Шнитцлера) и в левых надключичных лимфатических узлах (метастаз Вирхова). Гематогенные метастазы рака желудка наиболее часто поражают печень, реже – легкие, почки, надпочечники, поджелудочную железу. Рак желудка нередко сопровождается развитием кахексии.
Заболевания печени и желчного пузыря
Болезни печени могут быть приобретенными и наследственными. В тех случаях, когда в основе поражения печени лежат дистрофические и некротические изменения ее паренхимы, говорят о гепатозах. Если преобладают воспалительные процессы паренхимы и стромы печени, говорят о гепатитах. В результате этого в печени могут развиваться склеротические процессы, в том числе цирроз печени.
Гепатозы могут протекать остро и хронически. Среди острых гепатозов ведущее значение имеет токсическая дистрофия печени, а среди хронических – жировой гепатоз.
Токсическая дистрофия печени характеризуется прогрессирующим некрозом ее паренхимы, обычно заканчивающимся развитием печеночной недостаточности. Причиной этого острого заболевания являются экзогенные токсические воздействия (отравление грибами, недоброкачественной пищей, химическими веществами) и эндогенные токсические влияния – токсикоз беременности, тиреотоксикоз.