В основе деления Л на острые и хронические лежит морфология клетки.
Острые лейкозы – гетерогенная группа опухолевых заболеваний, при которых костный мозг поражается бластами – морфологически незрелыми клетками, при этом вытесняются элементы кроветворения в костном мозге и инфильтрация бластами внутренних органов.
1) ОЛ - следствие мутации в генетическом материале кроветворной клетки, которая, размножаясь, образует опухолевый клон
3) Опухолевая прогрессия – в её основе повышенная изменчивость хромосом и образование новых субклассов, из-за которых изменяются свойства опухоли
ЛЕЧЕНИЕ
Основной принцип лечения – максимально полное удаление лейкозных клеток на всех этапах.
Стадии ОЛ:
· начальная
· разгара
· ремиссия полная, неполная
· рецидив
· терминальная
Есть 2 популяции клеток – пролиферирующая и непролиферирующая. Пролиферирующая находится в митотической фазе цикла, на неё действует полихимиотерапия. Определённые препараты действуют в определённые фазы цикла – 6-меркаптопурин, циклозан; некоторые на весь цикл – винкристин, циклофосфан, преднизолон.
Терапия должна быть:
- интенсивной, длительной
- сочетать циклоспецифические и циклонеспецифические препараты
!!Стабильная и длительная ремиссия – это 5 лет и более
Программа CALGB
Курс I – индукция ремиссии (4 нед). Препараты дают на мг/м2
Курс II – ранняя интенсификация (4 нед)
Курс III – ЦНС-профилактика и межкурсовая поддерживающая терапия (12 нед)
Курс IV – поздняя интенсификация (8 нед)
Курс V – длительная поддерживающая терапия (до 24 месяцев от момента установления диагноза)
Если есть рецидив или рефрактерные формы, используют специальные схемы – 5-дневная RACOP, COAP, COMP, а затем основная схема
Терапия нелимфобластного лейкоза – «7+3»: цитозин-арабинозид 7 дней, затем даунорубицин 3 дня
Препараты, применяемые для лечения ОЛ:
1) Алкилирующие соединения, нарушающие синтез НК - циклофосфан
2) Антиметаболиты – предшественники НК:
- 6-меркаптопурин
- метотрексат
3) Антимитотические средства – блокируют митоз в стадии метафазы путём денатурации тубулина
винкристин
4) Противоопухолевые а/б – антрациклины, подавляют синтез ДНК и РНК
рубомицин
5) Ферменты:
L-аспарагиназа разрушает L-аспарагин, т.к. у бластов в нём повышенная потребность
6) ГКС
- преднизолон 60 мг/м2
На фоне полихимиотерапии обязательна терапия прикрытия:
- А/б терапия
- Дезинтоксикационная терапия, включая гемосорбцию, плазмаферез
- Заместительная компонентная терапия при глубокой цитопении (переливание Эр-массы, тромбоцитов)
- Аллопуринол 600 мг/м2 из-за массивного клеточного распада
- Увеличение объёма жидкости до 3 литров
- Растворы АК и жировые эмульсии
- Профилактика вирусных и грибковых осложнений
Агранулоцитоз
Агранулоцитоз – снижение уровня лейкоцитов ниже 1*109/л или уровня гранулоцитов ниже 0.75*109/л.
Нейтрофилы высвобождаются костным мозгом со скоростью около 7 млн/мин, живут 2-3 суток, составляют 60-70% от общих лейкоцитов крови.
Абсолютное число нейтрофилов – АЧН = лейкоциты*(% палочкоядерных + % сегментоядерных)*0.01
Главная функция этих клеток – фагоцитоз. Снижение содержания гранулоцитов в крови и нарушение их фагоцитарной способности приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
1. Миелотоксический агранулоцитоз – результат воздействия ИИ, цитостатиков
Механизмы: цитолитический, антиметаболический
2. Иммунный агранулоцитоз
- действие аутоАТ, имеющихся в организме (при СКВ)
- действие антител, синтезирующихся после принятия лекарственных препаратов, оказавшихся гаптенами (диакарб, амидопирин, аспирин, барбитураты, фенацетин, новокаинамид, левамизол, индометацин)
КЛИНИКА
1) Инфекционный процесс с выраженной интоксикацией
2) Лихорадка с ознобом
3) Инфицированные язвы на слизистых и коже
4) Пневмонии
5) Энтеропатия (вплоть до некротической)
6) Лимфопрлиферативный синдром: лимфоаденопатия, увеличение печени и селезёнки
ЛЕЧЕНИЕ
1. Госпитализация в условия изолятора
2. Создание асептических условий (УФО воздуха в палате, маски, бахилы)
3. Правильное питание – не провоцировать метеоризм, перевод на парентеральное питание по показаниям
4. Антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, деконтаминация кишечника
5. Антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, деконтаминация кишечника
6. ГКС при аутоиммуном А преднизолон 100 мг/сутки. При гаптеновом А ГКС противопоказаны
7. Лечение основного заболевания
8. Трансплантация костного мозга
9. Симптоматические средства
· противогрибковые препараты – амфотерецин В 1 мг/кг в/в 3 раза в неделю или интраконазол 5-10 мг/кг/сутки
· противовирусная терапия – ацикловир в/в по 5 мг/кг каждые 8 часов; орально – ганцикловир 3 г/сутки; IgIVIG0.5 г/кг в/в через день 3 раза в неделю
1. Применение рекомбинантных факторов роста(G-CSF, GM-CSF)
2. При ПХТ с метотрексатом в высоких дозах применяют лейковорин
3. Обработка полости рта дезинфицирующими растворами (хлоргексидин 0.05-0.12%, натрия гидрокарбонат)
ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ, ПЛАЗМОЦИТОМА, ЛИМФОГРУЛЕМАТОЗ)
Все лимфопролиферативные заболевания имеют общее происхождение из клеток лимфатической системы (т.е. иммунной). К ним относятся:
• хронический лимфолейкоз (ХЛЛ);
• плазмоцитома;
• лимфогранулематоз (ЛГМ).
Хронический лимфолейкоз
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• составляет 30% от всех лейкозов;
• заболеваемость: 3-35 на 100000;
• 20/100000 в возрасте старше 60 лет;
• М : Ж = 2 : 1;
• В-клеточный иммунофенотип обнаруживается в 96%, Т-клеточный – в 2,5%.
В 100% случаев обнаруживаются хромосомные абберации, в т.ч.: делеция длинного плеча 13-й хромосомы (55%), 11-й (18%). При Т-клеточном лейкозе – трисомия 7 пары хромосом.
Лимфоузлы размерами с грецкий орех, мягкие, тестоватой консистенции, не спаяны между собой, шея сглажена.
ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитоз, есть пролимфоциты, ускоренная СОЭ, тени Гумпрехта, снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, нейтрофилы – лишь 1-2%.
Тени Гумпрехта:
• характерный лабораторный признак ХЛЛ;
• представляют собой разрушенные ядра лимфоцитов;
• их количество не является показателем тяжести процесса (т.е. артефакт);
