Таблиця 2
Ознаки, які включено до логістичної регресійної моделі
прогнозу розвитку рецидивуючого перебігу ІСС
| № з/п | Ознаки | Коефіцієнт моделі | р |
| 1 | Ig G до ЦМВ | - 1,25 | 0,006 |
| 2 | E. сoli | - 1,52 | 0,0004 |
| 3 | S. faecalis | - 0,91 | 0,036 |
| 4 | U. urealyticum | - 1,58 | 0,0001 |
Для перевірки працездатності отриманої статистичної моделі ми використовували резидуальний аналіз, а саме відповідність залишків до нормального розподілу (рис. 3). Аналіз графіку підтвердив дієздатність методу.
Таким чином, у хворих на ІСС, у яких при мікробіологічному досліджені сечі, зішкрябів із слизової оболонки цервікального каналу і уретри було виявлено E. сoli або S. faecalis в асоціації з U. urealyticum, а також за умов наявності у тих самих хворих діагностично-значущого рівня Ig G до ЦМВ, з вірогідністю 99,0% можна прогнозувати розвиток рецидивуючого перебігу захворювання. Тобто наявність перелічених збудників у хворого вказує на необхідність ерадикації як класичних бактерій, так і U. urealyticum, що впливає, насамперед, на об’єм та тривалість лікування.
Аналіз частоти рецидивування ІСС залежно від кількості виділених збудників показав, що середня частота рецидивів у хворих, інфікованих E. сoli або S. faecalis, становила 0,47±0,2 разів на рік, а у хворих з наявністю бактеріальної мікст-інфекції, а саме: E. сoli в асоціації з S. faecalis, P. vulgaris, S. еpidermidis та K. pneumoniae, загострення констатовано у середньому 1,8±0,19 разів на рік (c2=5,6; р=0,021). Отже, за наявності у хворих бактеріальної мікст-інфекції загострення ІСС спостерігаються достовірно частіше, ніж у хворих з бактеріальною моно-інфекцією.
Важливим завданням дослідження було визначення сцинтиграфічних критеріїв топічної діагностики ІСС. Встановлено, що сцинтиграфічними ознаками ураження паренхіми нирок при ПН (за даними дослідження з99mTc-пірофосфатом) є порушення секреторно-екскреторної здатності нирок, які пов’язані із затримкою РФП у мисках: Тмах (хв) >4,0±0,8; % виведення РФП до 20 хвилини <64,5±5,4; % включення РФП в нирки через 80 хвилин >3,0±0,5; зменшення значень ЕНП <843,2±95,0 мл/хв/м2; паренхіматозний тип кривих ренограм. При дослідженні з 99mTc-MAG3 діагноз ПН встановлюється за умов зниження ЕНП, Тмах (хв) >3,0±0,6 та % виведення РФП до 20 хвилини <82,5±4,6. При СРСГ з 99mTc-ДМСО у хворих на ПН відзначається наявність запальних змін в нирках, зниження КДП нирок на 30-й хвилині <37,6±1,8, зменшення кількості функціонуючої паренхіми та наявність ділянок склерозу ниркової тканини (рис. 4).
Зважаючи на те, що у попередніх дослідженнях нами не виявлено достовірних клініко-лабораторних та мікробіологічних критеріїв, які б дозволяли встановити топічний діагноз пацієнтам з хронічними неускладненими ІСС, 80 хворим на ХНЦ, з метою визначення ступеня ураження нирок, було проведено сцинтиграфічне дослідження з
99mTc-ДМСО, 99mTc-MAG3 та 99mTc-пірофосфатом. Результати досліджень демонструють наявність ознак ПН у 100,0% пацієнток з рецидивуючим перебігом «ХНЦ»; у 95,0% хворих на ХНЦ, які мали до 2 епізодів циститу впродовж року, даних щодо залучення нирок до запального процесу не виявлено. Встановлений факт свідчить про необхідність включення реносцинтиграфії до обов’язкових методів дослідження хворих на ХНЦ з рецидивуючим перебігом.
Оскільки нами використовувалась значна кількість сцинтиграфічних параметрів, застосовуючи різні методики та РФП, а також враховуючи відсутність у сучасній літературі даних щодо виконання реносцинтиграфії з 99mTc-MAG3 та 99mTc-пірофосфатом у хворих на ІСС, ми вважали за необхідне оцінити точність цих діагностичних методів. Результати ДРСГ та СРСГ з 99mTc-ДМСО у обстежених хворих вважали за «золотий стандарт». Усі діагностичні методи використовували незалежно, тобто результати застосування одного були невідомими на момент проведення інших (табл. 3).
Таблиця 3
Операційні характеристики реносцинтиграфії з 99mTc-пірофосфатом та 99mTc-MAG3 в діагностиці ПН
| Характеристика | Реносцинтиграфія | |||
| 99mTc-пірофосфат | 99mTc-MAG3 | |||
| Значення | 95,0% ДІ | Значення | 95,0% ДІ | |
| Чутливість | 0,98 | 0,91; 0,99 | 0,85 | 0,73; 0,92 |
| Специфічність | 0,62 | 0,40; 0,79 | 0,67 | 0,20; 0,94 |
| Відношення правдоподібності для позитивного результату | 2,58 | 1,49; 4,45 | 2,5 | 0,51; 12,6 |
| Відношення правдоподібності для негативного результату | 0,027 | 0,004; 0,194 | 0,23 | 0,08; 0,62 |
| Діагностичне відношення шансів | 95,9 | 11,01; 34,5 | 11,1 | 0,90; 35,8 |
Реносцинтиграфічні дослідження з 99mTc-пірофосфатом (n=50) у хворих на ХНПН з супутнім сечостатевим уреаплазмозом демонструють значне порушення фільтраційно-екскреторних процесів на відміну від жінок з ізольованою бактеріальною інфекцією (р від 0,05 до 0,004), а більш високий відсоток включення РФП через 1 годину – виражені запальні зміни в паренхімі нирок (р=0,01). На наш погляд, статистично значиме уповільнення фільтраційно-екскреторних процесів в нирках хворих на ХНПН, зумовлених асоціацією патогенних мікроорганізмів і U. urealyticum, є наслідком реалізації патогенних властивостей умовно-патогенних мікроорганізмів.
При порівнянні показників клітинного та гуморального імунітету хворих на ІСС та умовно-здорових донорів визначено вірогідне зниження абсолютного та відносного рівня Т-лімфоцитів (CD3+), Т-хелперів/ індукторів (CD4+), Т-супресорів/кілерів (CD8+) та В-лімфоцитів (CD22+) (р<0,0001, р<0,0001, р=0,009, р<0,0001 відповідно). Рівень імунних комплексів був достовірно зниженим – 0,08±0,005 од опт. щіл. у порівнянні з 0,10±0,002 од опт. щіл. (р<0,0001) у здорових донорів (n=80); відповідно виявлено достовірне підвищення рівня Ig M – 1,51±0,04 у порівнянні з 1,16±0,05 (р<0,0001). За даними імунорегуляторного індексу (Тх : Тс), рівня імуноглобулінів G, A, фагоцитарного показника та числа не виявлено особливостей у порівнянні з нормою. Проте аналіз показників стандартної імунограми залежно від топіки ІСС визначив, що у хворих на ХУПН рівень CD4+-клітин і співвідношення CD4+/CD8+ були найбільш низькі та достовірно відрізнялися від цих показників у жінок з ХНПН (р<0,0001).
Дослідження стану цитокінової ланки імунітету дозволило встановити високий рівень прозапальних (ІЛ-1β, ІЛ-6, ІЛ-8, ФНП-α) (р<0,0001 для всіх показників) та протизапальних (ІЛ-4, ТФР-β) (р<0,001) цитокінів; зниження концентрації ІЛ-10 (р<0,0001) і γ-ІФ (р<0,001).
Аналіз етіологічної залежності цитокінів визначив, що вміст протизапального цитокіну ІЛ-4 був найвищим у жінок, інфікованих S. faecalis (р<0,001), а ІЛ-10 у хворих з супутнім сечостатевим хламідіозом (р<0,001). Рівень ІЛ-6 був достовірно підвищений як у крові, так і у сечі хворих з бактеріальною моно- або мікст-інфекцію, яка викликана асоціацією E. coli та S. faecalis (р<0,001). За наявності сечостатевого хламідіозу констатовано найнижчий рівень γ-ІФ (р<0,01) та достовірне підвищення протизапального цитокіну ІЛ-10 (р<0,001). Активність ІЛ-4 була найнижчою у сечі хворих, інфікованих S. faecalis (р<0,001).
Вміст просклеротичних цитокінів ФНП-α та ІЛ-1β у хворих з бактеріальною мікст-інфекцією більше ніж удвічі перевищував такий у хворих з моно-інфекцією (р=0,02 та р=0,01 відповідно). Крім того, вміст цих цитокінів у сироватці крові хворих на ХУПН був істотно підвищеним та залежав, від функціонального стану нирок. У хворих з ХХН III-ІV ст. рівні ФНП-α та ІЛ-1β були майже вдвічі більшими, ніж у жінок з нормальною ШКФ (табл. 4).
Таблиця 4
Вміст ФНП-a та ІЛ-1β у хворих на ХУПН залежно від функції нирок
| Досліджувані цитокіни (пг/мл) | Хворі на ХУПН з нормальною ШКФ (n=74) | Хворі на ХУПН зі зниженою ШКФ (n=26) | Здорові донори (n=15) |
| ФНП-a (М±SD) | 260,5±23,5** | 432±47,2** | 47±10,4 |
| ІЛ-1 β (М± SD) | 113,18±18,8* | 274±65,5** | 94,87±2,82 |
Примітки:
* р I - II <0,005;
** р I - II– здорові донори<0,005.
Нами встановлено прямий кореляційний зв’язок між рівнями ФНП-α та ІЛ-1β у крові хворих на ХУПН (r=0,609, p=0,00001 та r=0,7443, p=0,0015 відповідно до нормальної та зменшеної ШКФ) та зворотній кореляційний зв’язок між концентрацією у крові ФНП-α, ІЛ-1β та ШКФ (r=-0,2591, p<0,0001 та r=-0,4582, p<0,0001 відповідно до нормальної та зменшеної ШКФ) (рис. 5). Тобто, чим меншою була ШКФ, тим вищим був рівень досліджуваних медіаторів.
Вивчення стану місцевого імунітету продемонструвало, що вміст sIg A та Ig A були достовірно зниженими у всіх обстежених жінок (р<0,0001), але найнижчими вони були у хворих з ізольованою бактеріальною інфекцією. Ig G був вірогідно підвищеним у пацієнток з наявністю мікстінфекції: бактерій, U. urealyticum та діагностично-значущого титру Ig G крові до ЦМВ (р<0,0001). БАФК, ФАФК та рівень лізоциму були достовірно зниженими у хворих на ХНПН з мікст-інфекцією (бактерій, U. urealyticum та діагностично-значущого рівня Ig G крові до ЦМВ) як порівняно з групою контролю (р<0,0001), так і порівняно з хворими, в яких виявлено ізольовану бактеріальну інфекцію (р<0,0001). Концентрації лактоферину та комплементу у змивах зі слизової оболонки цервікального каналу хворих на ХНПН були суттєво зниженими та достовірно відрізнялось від умовно-здорових жінок (р<0,0001); найнижчим був їх вміст у пацієнток з бактеріальною моно-інфекцією (р<0,0001).