Звязок між метаболічним синдромом та виникненням цукрового діабету і серцевосудинних хвороб клі (стр. 4 из 10)

У 20% пацієнтів 1 групи спостерігалося концентричне ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ), у 10% − його гіпертрофія (рис. 2), у 10% – дилатація ЛП, у 5% – дилатація ЛШ. Середню та високу категорію 10-річного ризику (³10%) важкої ІХС встановлено в 14,3% пацієнтів 1 групи (рис. 3).

Таким чином, у пацієнтів 1 групи виявлено підвищений серцево-судинний ризик, про що можна судити, виходячи з структурних змін серця, рівня в крові прозапальних та протромботичних маркерів, а також 10-річного ризику ІХС. Про зростання ризику діабету свідчать вищі рівні інсуліну та HOMA-IR, ніж у контролі. Отже, наявність у пацієнтів з 1-2 ознаками МС предикторів ЦД 2-го типу та ССХ обґрунтовує потребу виділити цю фазу формування МС.

Рис. 2. Геометрія лівого шлуночка в пацієнтів з метаболічним синдромом

Аналізуючи клініко-лабораторні дані в пацієнтів з МС 2 групи, встановлено, що 95,3% з них мали підвищений ВЖТ. Виявлено більш виражений абдомінальний тип ожиріння за вірогідно вищим співвідношенням ОТ/ОС, ніж у 1 групі. Рівні глюкози та інсуліну натще істотно не відрізнялися від даних у 1 групі, але значущо більшим було значення HOMAIR– 2,26 [1,41-3,44] од. (р<0,05) і концентрація глюкози на 120-й хвилині ОГТТ (5,45 [4,85-6,30]ммоль/л проти 4,40 [4,30-6,00]ммоль/л, р<0,05). Підвищену концентрацію глюкози натще виявлено в 33,8%, ІР – у 72,2% випадків.

У 2 групі порівняно з 1 групою вірогідно вищою була концентрація ТГ та нижчим рівень ХС-ЛПВГ. Хоча рівень ЗХС суттєво не відрізнявся, в них істотно вищим виявився рівень ХС-не-ЛПВГ – 4,3 [3,6-5,2] ммоль/л проти 3,7 [3,3-4,1] ммоль/л (р<0,05), що відображає зростання холестерину апоВ-вмісних ліпопротеїнів. У пацієнтів з МС найчастішим порушенням ліпідного обміну був підвищений рівень ТГ ≥1,7 ммоль/л – у 75% випадків (у 51,5% виявлено гіпертригліцеридемію). Інша ознака дисліпідемії при МС – зниження рівня ХС-ЛПВГ – зустрічалася в 44,1% пацієнтів. Частота гіперхолестеринемії складала 26,5%. Сумарна частота дисліпідемій у цих хворих – 75%. Гіперурикемію виявлено в 33,8% пацієнтів.

Рис. 3. Частота категорій 10-річного ризику важкої ІХС та ішемічного інсульту в групах пацієнтів з метаболічним синдромом

Щодо маркерів системного запалення та гіперкоагуляції, то, хоч пацієнти 2 групи істотно не різнилися за їх концентраціями від 1 групи, але вони мали вірогідно частіше підвищений рівень фібриногену – в 38,4% випадків. Рівень СРБ >3 мг/л зустрічався в 54,6% хворих. У 21,2% випадків виявлялася гіперкоагуляція (за підвищеним рівнем РФМК), у 27,7% був позитивним етаноловий тест. Рівень D-димера не перевищував 120 мкг/л. Показники коагуляційного гемостазу були в межах норми в 43,1% хворих.

У 52,7% пацієнтів 2 групи виявлено порушену геометрію ЛШ у вигляді концентричного ремоделювання (29,1%) та гіпертрофії (23,6%) (рис. 2). Високий і дуже високий 10-річний ризик (³10%) важкої ІХС визначено в 26,9% хворих, ішемічного інсульту – в 30,0% обстежених (рис. 3). 10-річний ризик ІХС суттєво вищий порівняно з 1 групою.

У 3 групі підвищений ВЖТ зустрічався в 85,7% пацієнтів. У них виявлено вірогідно вищі показники ОТ/ОС та ТВЖ порівняно з 1 групою. Частота такої ознаки МС, як підвищена глюкоза натще і/або ЦД 2-го типу складала 48,8%. Істотно вищими (p<0,05) виявилися значення HOMA-IR(2,27 [1,45-3,36] од.) та концентрація глюкози натще (5,4 [4,9-7,2] ммоль/л), ніж у 1 групі (рівень глюкози 5,0 [4,9-5,4] ммоль/л), а також вищий рівень глюкози на 120-й хвилині ОГТТ (8,1 [6,3-8,8] ммоль/л) порівняно з 1 і 2 групами. Частота ІР досягала в них 76,5%. Хворі 3 групи відзначалися значущо нижчою активністю ПДГ (7,9 [2,7-8,1] мккат/л), ніж у 1 групі (16,2 [10,81-20] мккат/л, р<0,05) та 2 групі (12,2 [8,11-13,51] мккат/л, р<0,05).

За більшістю показників ліпідного обміну хворі 3 групи не відрізнялися від пацієнтів 2 групи, частота підвищеного рівня ТГ становила 69%, а зниженого ХС-ЛПВГ – 40,5%. Але співвідношення ТГ/ХС-не-ЛПВГ виявилося значущо нижчим порівняно з таким у 2 групі (відповідно, 0,46 [0,31-0,66] та 0,55 [0,40-0,79], р<0,05). Використовуючи послідовний аналіз Вальда, було знайдено, що показник ТГ/ХС-не-ЛПВГ <0,40 є характерним для хворих з ІХС та ЦД та свідчить, очевидно, про підвищення концентрації апоВ-вмісних ліпопротеїнів. Частота гіпертригліцеридемії та високого рівня ЗХС складала в 3 групі, відповідно, 45,2% і 34,5%, що істотно вище, ніж у 1 групі. Гіперурикемію виявлено в 35,7% пацієнтів.

Пацієнти 3 групи характеризувалися вірогідно вищою концентрацією СРП та частотою рівня СРП >3 мг/л (90,6%), вищими рівнями РФМК та етанолового тесту, порівняно з 1 та 2 групами. Значення фібриногену, РФМК та етанолового тесту залишалися в межах норми лише в 31,7% осіб (p=0,03 порівняно з 1 групою). Позитивний етаноловий тест зустрічався в 46,3% випадків – значущо частіше, ніж у 1 та 2 групах. Підвищений рівень РФМК знайдено в 35,4% хворих, така ж частота і гіперфібриногенемії. Концентрація D-димераперевищувала 120 мкг/л у 37,5% хворих, що значущо різниться з даними в 2 групі(p=0,02), де такі значення не виявлялися.

У 79% хворих 3 групи виявлено зміни в геометрії ЛШ. Це була переважно гіпертрофія (в 62,8%) (рис. 2) та діастолічна дисфункція (в 85%). 10-річний ризик ішемічного інсульту в 3 групі був вищим порівняно з 2 групою. Високий або дуже високий ризик виявлено в 74,3% хворих, що значущо більше, ніж у 2 групі (30%, p=0,0001) (рис. 3).

Отже, хворі з МС та ССХ/ЦД відрізняються від пацієнтів з МС, у яких не діагностовано цих хвороб, тим, що в них, поряд з більш вираженими вісцеральним ожирінням та порушеннями вуглеводного обміну, значно вищим виявляється атеротромботичний серцево-судинний ризик.

Пацієнтів 3 групи було поділено на підгрупи залежно від нозологічних форм. Порівнюючи дві підгрупи – хворих на ІХС (n=44) та на ЦД (n=19), встановлено, що рівень глюкози натще в пацієнтів з ЦД був вищим, а концентрація інсуліну – нижчою. Тому індекс HOMA-IRсуттєво не відрізнявся. У хворих на ЦД істотно частіше виявлявся підвищений рівень ТГ (89,5% порівняно з 54,5%, р=0,01). У них спостерігалися значущо вищі рівні маркерів системного запалення: СРП (24,7 [18,8-25,6]мг/л проти 6,3 [4,0-11,5]мг/л) і фібриногену (4,3 [4,0-5,0]г/л проти 3,5 [3,3-4,0]г/л). Вищою була й частота гіперфібриногенемії (53% порівняно з 25%, р<0,05). Пацієнти з ІХС характеризувалися вірогідно більш вираженими структурно-функціональними змінами ЛШ.

В обстежених пацієнтів із ЦД та з ІХС виявлено більш виражену активацію системного запалення за рівнем СРП порівняно з пацієнтами 2 групи – з МС без ЦД/ІХС (3,3 [1,6-6,7] мг/л, р<0,05), а також фібриногену (4,0 [3,3-4,5] г/л, р<0,05 порівняно з хворими на ЦД), а в хворих на ІХС – вищі концентрації D-димера (68 [58-213] мкг/л порівняно з 38 [30-70] мкг/л у 2 групі, р<0,05), що свідчить про активацію коагуляційного гемостазу.

Із викладених результатів випливає, що МС за відсутності ССХ та ЦД характеризується низкою суттєвих порушень у вуглеводному, ліпідному обміні, активацією системного запалення та коагуляційного гемостазу, розвитком структурно-функціональних порушень серця, отже, є станом підвищеного ризику ЦД 2-го типу та ССХ. За наявності наслідків (ускладнень) МС, таких як ЦД 2-го типу та ІХС, стан організму суттєво різниться від такого при неускладненому МС. Передусім це стосується більш вираженої активації запалення (особливо в хворих на ЦД) та гемостазу (особливо в пацієнтів з ІХС), що, очевидно, свідчить про ендотеліальну дисфункцію та протромботичний стан (J.A. Vitaetal., 2004).

Отримані результати обґрунтовують доцільність конкретизації критеріїв МС шляхом вилучення з ознак неускладненого МС наявність ЦД і чітко окресливши його як стан предіабету та високого ризику ССХ. Поєднання МС з ЦД і/або ІХС слід вважати наступною, пізньою фазою розвитку МС після його прогресування від наявності 1-2 ознак до синдрому з 3-5 компонентами.

Таким чином, формування та перебіг МС доцільно розглядати як динамічний процес, з певними закономірностями розладів метаболізму та високим ризиком розвитку ССХ та ЦД 2-го типу. Тому для оптимізації діагностики, профілактики і лікування пацієнтів з МС було запропоновано класифікацію МС за фазами його перебігу (табл. 1).

Таблиця 1

Класифікація метаболічного синдрому за фазами перебігу

Фаза	Клінічні прояви
0. Початкова	Наявні спадкові та/або набуті чинники ризику МС
1. Формування	Наявні одна або дві ознаки МС: абдомінальне ожиріння або його поєднання з одним з інших чотирьох критеріїв, без діагностованих ЦД та ССХ.
2. Розгорнута	МС з трьома-п’ятьма ознаками, але без ЦД та ССХ.
3. Пізня	МС у поєднанні з ЦД 2-го типу та/або ССХ

Для конкретизування патогенезу та опрацювання критеріїв діагностики МС було вивчено взаємозв’язки між його ознаками. Встановлено, що абдомінальне ожиріння є найвагомішою клінічною ознакою МС. Показники, що характеризують ожиріння, корелювали з ІР за HOMA-IR(рис. 4). Відповідно, майже з усіма показниками ожиріння (крім ВЖТ) була пов’язана й концентрація глюкози натще. Найбільш значущо корелювала ТВЖ з HOMA-IR. Це відповідає даним B.H. Goodpasteretal. (2005), за якими маса вісцеральної жирової тканини найбільше співвідноситься з ознаками МС. Встановлено, що ОТ та СДЖ тісніше корелюють з ІР, ніж ОТ/ОС (лише тенденція). Рівень ВЖТ також з великою ймовірністю позитивно корелював з HOMA-IR, відображаючи зв’язок ІР з усією масою жирової тканини в організмі та з відносним зниженням маси периферичних м’язів. Таким чином, доповнювати критерії МС можуть такі показними як СДЖ, ТВЖ та рівень ВЖТ.