Звязок між метаболічним синдромом та виникненням цукрового діабету і серцевосудинних хвороб клі (стр. 6 из 10)

Таким чином, розвиток гіпертрофії ЛШ та дилатації ЛП, а також дилатації ЛШ зі зниженням систолічної функції у пацієнтів з МС пов'язаний з АГ, ожирінням, ІР та зниженням ХС-ЛПВГ. Структурно-функціональна перебудова серця асоціюється при цьому з активацією системного запалення та коагуляційного гемостазу. Незалежними предикторами гіпертрофії ЛШ за даними багатофакторного аналізу нами визначено ІР (за HOMA-IR), знижений рівень ХС-ЛПВГ та підвищену концентрацію РФМК.

У пацієнтів з МС маркери запалення і зсідання крові вірогідно позитивно корелюють між собою: рівень фібриногену та етанолового тесту, фібриногену та СРП, РФМК і етанолового тесту, СРП та D-димера. Це підтверджує зв’язок між запаленням і гіперкоагуляцією (M.-C. Tataruetal., 1999).

В обстежених пацієнтів визначено 10-річний ризик гострих серцево-судинних ускладнень – важкої ІХС та ішемічного інсульту, а також вивчено зв’язки рівнів ризику з компонентами МС. Встановлено, що 10-річний ризик як ІХС, так і ішемічного інсульту тісно асоціюється, передусім, з активацією коагуляційного гемостазу та запалення, в основному з концентраціями СРП та РФМК (відсоток 10-річного ризику ішемічного інсульту корелює також з рівнем фібриногену) (рис. 8). Серед показників антропометрії з 10-річним ризиком як ІХС, так і інсульту позитивно пов’язувались ОТ, співвідношення ОТ/ОС та ТВЖ. Причому з найбільшою ймовірністю корелює з цим ризиком показник ОТ/ОС. Слід відзначити, що ризик гострих серцево-судинних ускладнень, за нашими даними, не пов’язаний з загальним ожирінням (за ІМТ та ВЖТ). Значуще позитивно корелює 10-річний ризик ІХС з ІР (за HOMA-IR) та концентрацією ТГ.

Десятирічний ризик ішемічного інсульту обернено корелює з «атерогенним індексом» ЗХС/ХС-ЛПВГ. Хоча ризик інсульту істотно не пов’язаний з рівнями ЗХС та ХС-ЛПВГ, але їх співвідношення, яке відображає поєднання зниження ЗХС та зростання ХС-ЛПВГ, може служити маркером ризику ішемічного інсульту. В літературі знайдено дані про пряму асоціацію між підвищенням рівня ХС-ЛПВГ та ризиком інсульту, однак лише в жінок (M.L. Botsetal., 2002). P. Verdecchiaetal. (2004) дослідили, що ХС-ЛПВГ, як і ХС-ЛПНГ, є незалежним предиктором ризику серцевих, але не цереброваскулярних ускладнень.

Рис. 8. Кореляційні зв’язки між 10-річним ризиком ішемічної хвороби серця й ішемічного інсульту та антропометричними й метаболічними показниками

Отже, ризик гострих серцево-судинних ускладнень асоціюється з абдомінальним/вісцеральним ожирінням та активацією системного запалення й гемостазу. Ризик важкої ІХС пов’язаний також з ІР та гіпертригліцеридемією, а ризик ішемічного інсульту – із зменшенням співвідношення ЗХС/ХС-ЛПВГ.

Вивчивши стан метаболізму в обстежених пацієнтів з діагностованою НАЖХП, встановлено, що частота окремих компонентів МС та ЦД у них більша порівняно з пацієнтами без НАЖХП (рис. 9).

Рис. 9. Частота ознак метаболічного синдрому в групах пацієнтів, у яких не діагностовано (1 група, n=54) та діагностовано неалкогольну жирову хворобу печінки (2 група, n=74)

У пацієнтів з НАЖХП частота виявлення ІР досягала 89%, спостерігався значущо більший ступінь ожиріння, переважно абдомінального/вісцерального, вищі концентрації глюкози, ТГ, нижчі рівні ХС-ЛПВГ та більша кількість ознак МС. Багатофакторний аналіз показав, що наявність НАЖХП є незалежним предиктором ІР.

Результати проведених досліджень дозволили доповнити предиктори ЦД (ознаки ІР) та серцево-судинного ризику в пацієнтів з МС (H.P. Kohler, 2002) критеріями, доступними (за винятком рівня інсуліну та HOMA-IR) для клінічної практики (табл. 2, 3).

Таблиця 2

Предиктори інсулінорезистентності при метаболічному синдромі*

Підвищені рівні глюкози натще, інсуліну та індекс HOMA-IR

Збільшення ІМТ, ОТ, ОТ/ОС, СДЖ (>26 см **), ТВЖ (³40 мм**) та ВЖТ

Знижена активність ПДГ, висока концентрація лактату

Підвищений рівень ТГ**, висока та знижена концентрація ЗХС**

АТ понад 130/85 мм рт. ст. та АГ**

Наявність НАЖХП**

Підвищений рівень фібриногену

Ознаки, пов’язані з ЦД 2-го типу: підвищені рівні глюкози, СРП, фібриногену, поєднання 4-5 критеріїв МС

Примітка. *– за даними моно- та багатофакторного аналізу,**– незалежні предиктори.

Таблиця 3

Предиктори серцево-судинних хвороб при метаболічному синдромі*

Серцево-судинна патологія	Предиктори
ІХС	нижче співвідношення ТГ/ХС-не-ЛПВГ (<0,40), підвищені рівні СРП та D-димера
АГ	ожиріння, вищі рівні глюкози, HOMA-IR, ТГ, ТГ/ХС-ЛПВГ, СРП, фібриногену та D-димера
Гіпертрофія / дилатація / зниження фракції викиду ЛШ	наявність ІХС, ожиріння, підвищені рівні інсуліну та HOMA-IR**, нижчий рівень ХС-ЛПВГ**, підвищення співвідношення ТГ/ХС-ЛПВГ, вищі концентрації СРП та РФМК**
ХСН	ожиріння, вищі рівні СРП, РФМК, D-димера, етанолового тесту
Гострі серцево-судинні ускладнення	ожиріння (ОТ, ОТ/ОС, ТВЖ), підвищення рівнів ТГ, СРП, фібриногену, РФМК, гіпертрофія, дилатація та зниження фракції викиду ЛШ, збільшення HOMA-IR^, кількості компонентів МС^, зниження ЗХС/ХС-ЛПВГ#
Примітка. * – за даними моно- та багатофакторного аналізу, **– незалежні предиктори;^ – зв'язок лише з 10-річним ризиком важкої ІХС, # – зв'язок лише з 10-річним ризиком ішемічного інсульту.

Слід відзначити, що предиктори ССХ та ЦД 2-го типу пов’язують між собою спільні чинники: ожиріння, АГ, ІР та підвищений рівень ТГ, наявність ЦД 2-го типу. Це вказує на спільні механізми розвитку діабету та ССХ (M. Stern, 1995).

Таким чином, виявлені асоціації відображають основні патогенетичні ланки МС, а встановлені закономірності дозволяють деталізувати механізми розвитку МС (рис. 10). В основі розвитку МС лежить абдомінальне й вісцерального ожиріння, яке супроводжується розвитком ІР. Знижена чутливість до інсуліну, у свою чергу, призводить до підвищення рівня глюкози натще, нетолерантності до неї та ЦД 2-го типу. ІР, поєднуючись із впливом ожиріння й інших чинників, сприяє розвитку гіпертензії та зростанню концентрації ТГ. Зниження рівня ХС-ЛПВГ асоціюється з відносним зменшенням маси периферичного жиру щодо абдомінального. Із персистенцією та прогресуванням ожиріння, ІР, дисліпідемії та гіпертензії розвиваються зміни з боку серця (гіпертрофія, дилатація, дисфункція). Розлади метаболізму та регуляції кровообігу призводять до включення інших ланок патогенезу МС, які спричиняють поглиблення дисліпідемії та підвищене продукування інгібіторів фібринолізу, прокоагулянтів, прозапальних субстанцій. Знижений рівень ХС-ЛПВГ сприяє гіперкоагуляції. Протромботичні порушення наростають із прогресуванням структурно-функціональних змін з боку серця. Дисліпідемія та дисфункція гемостазу призводить до розвитку атеросклерозу, виникнення ССХ та атеротромбозу.

Рис. 10. Схема патогенезу метаболічного синдрому

На основі результатів проведених досліджень пропонується схема діагностичних заходів для виявлення МС та асоційованих з ним розладів та хвороб (табл. 4).

Таблиця 4

Схема послідовного обстеження пацієнтів з метаболічним синдромом

Клініко-анамнестичні ознаки метаболічного синдромуОбтяжена спадковість щодо ЦД 2-го типу, ожиріння, АГ, ІХС та інших ССХ; особливості харчування та фізичної активності, шкідливі звички, а також характер, ступінь та тривалість дії факторів, пов’язаних з формуванням МС.Антропометричні виміри: маса, зріст, ІМТ, ОТ і ОС, їх співвідношення, СДЖ.Обстеження серцево-судинної системи (пульс, АТ, стан периферичних вен тощо) та інших систем.

ß

Скринінгове обстеженняВимірювання ВЖТ методом біоелектричного імпедансу.Вуглеводний обмін: рівень глюкози натще, а за його рівня ≥5,6 ммоль/л – ОГТТ, активність ПДГ капілярної крові на 120-й хвилині ОГТТ.Ліпідний обмін: ЗХС, ХС-ЛПВГ, ТГ, вираховування ХС-ЛПНГ, ХС-не-ЛПВГ, співвідношень ЗХС/ХС-ЛПВГ, ТГ/ХС-ЛПВГ, ТГ/ХС-не-ЛПВГ.Системне запалення: СРП, фібриноген, ШОЕ.Стан гемостазу: фібриноген, РФМК, продукти деградації фібрину (етаноловий тест), агрегаційна активність тромбоцитів.Електрокардіограма. Ультразвукова діагностика: ТВЖ, ознаки жирової інфільтрації печінки, ехокардіограма.

ß

Додаткова діагностикаКонцентрація інсуліну сироватки й індексу HOMA-IR.D-димер фібрину, СРП (кількісний метод).Оцінка інших видів обміну (сечова кислота, функціональні проби печінки тощо).

ß

Комплексна діагностика ускладнень та супутніх хвороб(допплерографія, велоергометрія, коронарографія тощо)

ß

Оцінка прогнозу перебігу хвороби та обрання стратегії і тактики лікування/профілактики

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, яка стосується особливостей патогенезу, перебігу та значення метаболічного синдрому в виникненні цукрового діабету 2-го типу та серцево-судинних хвороб, сформульовано й обґрунтовано нові підходи до його визначення та діагностики.

1. У молодих людей (медіана віку 21 р.) часто виявляються чинники ризику розвитку МС, ССХ та ЦД 2-го типу. Надмірну масу тіла та ожиріння констатовано в 12% випадків. Такі ознаки МС, як збільшення ОТ та підвищення АТ ³130/85 мм рт. ст., зустрічаються, відповідно, в 11,1% та 31,9% випадків, а їх поєднання – в 6,6% осіб. Інші чинники ризику спостерігаються в них з такою частотою: знижена фізична активність – 59,4%, збільшення ВЖТ – 40,2%, незбалансована дієта – 56,9%, куріння – 20,8%, вживання алкоголю – 55%, обтяжена спадковість щодо ЦД, ССХ, ожиріння та АГ – 20-60%. Перераховані фактори є частішими в чоловіків, ніж у жінок.