· Поперечноободочная
Осложнения колоноскопии:
· Перфорация стенки кишки
· Кровотечение из стенки кишки или из опухоли
· Сворачивание эндоскопа в просвете кишки
· Перераздутие кишки воздухом
Любое осложнение связано с неправильной техникой проведения эндоскопа по просвету кишки. Наиболее распространенная методика проведения эндоскопа – ротационная. Эндоскоп проводится только в просвет мягкими поступательными движениями. Обезболивание не производится.
Бронхоскопия
Бронхоскопия – это метод визуального (зрительного) инструментального исследования (осмотра) бронхолегочной системы с помощью эндоскопов, вводимых в дыхательные пути больного.
Показания к бронхоскопии:
· Хронические заболевания легких
· Затянувшиеся пневмонии
· Немотивированный упорный кашель
· Кровохаркания неясной этиологии
· Явления стеноза бронхов, трахеи
· Необходимость биопсии
· Гистологическое исследование выявленной опухали
· Подозрение на туберкулез бронхов
· Инородные тела бронхов
· Взятие мокроты на бакпосев и чувствительность к а/б
· Установление индивидуальных особенностей развития бронхов
· Лечебные манипуляции, лаваж бронхиального дерева
Противопоказания к бронхоскопии:
· Кахексия
· Инфаркт миокарда
· Тяжелая гипертензия
· Аневризма аорты
· Опухоль со сдавлением сосудов
· Опухоль в неоперабельной форме
Оснащение для бронхоскопии:
· Жесткие эндоскопы Фриделя и Шторца
· Приспособление для ИВЛ
· Инструменты для промывания бронхов и аспирации их содержимого
· Инструменты для биопсии и оперативные вмешательства в просвете бронхов
· Оптические телескопы для визуальной биопсии и катетеризации периферических расположенных внутрилегочных полостей
· Бронхофиброскопы и фотокамера к ним
Эндоскопическая хирургия
Впервые применили камеру в лапароскопических операциях на органах малого таза в 1977 году Yuzpi. Развитие микропроцессорной техники позволило в середине 80-х годов создать цветные малогабаритные видеокамеры весом 100 – 150 гр. и мощные источники холодного света до 400 – 500 w., сделавшие возможным осмотр брюшной полости и проведения хирургических операций без утомительного подглядывания в окуляр оптики. Это дало толчок к существенному расширению спектра малоинвазивных вмешательств.
Nezhatв 1986 году и Mouretв июне 1987 года впервые выполнили операции холецисэктомии под видеоэндоскопическим контролем.
Холецисэктомия
Точки введения троакаров:
· Манипуляционный троакар 10 мм.
· Троакар 5 мм. среднеключичная линия.
· Троакар 5 мм. передняя подмышечная линия
· Видеотроакар
Этапы операции:
· Введение троакаров в брюшную полость по выше указанным точкам после предварительного наложения СО2 перитонеума до 8 мм.рт. ст.
· Тотальный осмотр брюшной полости с исключением сопутствующих заболеваний
· Введение в брюшную полость манипуляторов для проведения собственно холецистэктомии
· Выделение пузырной артерии и пузырного протока
· Клиппирование и пересечение пузырного протока и пузырной артерии
· Выделение желчного протока
· Удаление желчного пузыря из брюшной полости
· Дренирование брюшной полости и прошивание ран передней брюшной стенки
На 2-3 сутки после операции контроль УЗИ о наличии жидкостных образований в области произведенной операции удаляются дренажи.
· Вспомогательная эндоскопическая аппаратура: петли, иглы, биапсионные щипцы, корзинки Дормиа, сфинктеротомы, канюли, зонды для диатермокоагуляции.
Лапароскопия
Это эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью оптического прибора – лапароскопа.
В 1901 году русский акушер – гинеколог Д.О. Отт впервые применил эндоскопический осмотр брюшной полости при помощи лобного рефлектора, электрической лампы и зеркала, введенного в разрез свода при влагалищном чревосечении. Этот метод был назван вентроскопией. В 1910 году стокгольмский доцент Якобеус опубликовал статью, в которой излагаются возможности эндоскопического осмотра трех больших серозных полостей: брюшной, плевральной и перикардиальной. Первый метод Якобеус назвал лапароскопией.
Аппаратура с помощью которой производится лапароскопия:
· Аппаратура для наложения пневмоперитонеума
· Лапароскоп
· Аппаратура для манипуляции и хирургических вмешательств
Аппаратура для наложения пневмоперитонеума:
Для прокола брюшной стенки и введения воздуха в брюшную полость необходимы:
· Игла для наложения пневмоперитонеума
· Инсуфлятор для введения газа в брюшную полость и для контроля над
Давлением
Правила:
· Игла должна быть достаточно длинной, чтобы при наличии хорошо выраженной клетчатки передней брюшной стенки можно было попасть в брюшную полость
· Напряжение мышц живота, дыхательные движения больного не должны вызвать образование эмфиземы
Для наложения пневмоперитонеума используется игла Вереша. Принцип иглы Вереша заключается в том, что при прохождении иглой передней брюшной стенки острая часть ее меняется на тупой цилиндр. Это происходит при помощи пружины, которая срабатывает в момент прекращения сопротивления тканей.
Лапароскоп:
Лапароскоп состоит из трех частей:
· Троакар
· Футляр троакара
· Оптика, одинакового с троакаром диаметра, которая является одновременно носителем освещения
Методика лапароскопии:
· Наложение пневмоперитонеума
· Введение троакара в брюшную полость
· Осмотр брюшной полости.
Прокол брюшной стенки можно производить в различных точках. Ранее чаще всего для прокола избиралось место на границе наружной и средней трети линии, соединяющий пупок и верхнюю ость подвздошной кости. Наиболее удобная точка введения иглы по средней линии выше пупка на 0,5 – 1,0 см.
При введении в брюшную полость иглы для наложения пневмоперитонеума в точке, опасность ранения органов брюшной полости наименьшая. При проколе могут быть осложнения, особенно если имеет место раздутие кишечника или находится патологически увеличенный орган, или петля тонкой кишки подпаяна к париетальной брюшине.
Введение троакара эндоскопа:
Конструктор классического лапароскопа Калька предложил 4 точки введения троакара эндоскопа:
· На 3 см. выше пупка, на 0,5 см. справа от срединной линии
· На 3 см. выше пупка, на 0,5 см. слева от срединной линии
· На 3 см. ниже пупка, на 0,5 см. справа от срединной линии
· На 3 см. ниже пупка, на 0,5 см. слева от срединной линии
Иное место для введения иглы и троакара эндоскопа используется для осмотра брюшной полости больного, перенесшего когда-либо оперативное вмешательство на органах брюшной полости со срединной лапаротомией. В таком случае используется место в мезогастрии слева на уровне пупка по среднеключичной линии. В случае если производится осмотр брюшной полости больного со срединным рубцом и сигмостомией, точка введения лапароскопа располагается на линии левее срединного рубца или раны на 2,0 – 3,0 см. и выше пупка на 5,0 – 7,0 см. После выбора места для введения троакара р-ом новокаина инфильтрируют последовательно все слои брюшной стенки от кожи до брюшины. Производят инфильтрацию слоев брюшной стенки, ощущается прохождение иглы через брюшину и тогда производится отсасывание шприцом. Если игла действительно прошла, через брюшину, то шприц аспирирует воздух. Это означает, что место для введения эндоскопа выбрано правильно. Если воздух в шприц не поступает, то значит, игла при введении не прошла в брюшную полость и находится в кровеносном сосуде и необходимо ввести иглу в другом месте. После контроля иглой в рану, сделанную копьевидным скальпелем размером 0,7 см., вводят троакар эндоскопа и просят сократить брюшной пресс. Троакар с острым концом легко проходит мышечную ткань и брюшину. По ощущаемому *провалу* можно определить, когда троакар прошел через слои брюшной стенки. После прокола брюшной стенки троакар удаляют из эндоскопа и в брюшную полость, вводится оптика эндоскопа. Оптику предварительно необходимо нагреть. Одновременно автоматически инсуфлятором поддерживается давление газа в брюшной полости. После введения оптики производится осмотр брюшной полости.
Лапароскоп может двигаться в трех направлениях:
· Оптику в брюшной полости можно вращать по окружности основания воображаемого конуса, вершина которого находится в стенки живота
· Оптику можно двигать вперед и назад
· Оптику можно вращать вокруг своей оси
Врач, имеющий достаточный опыт, может совмещать и комбинировать все три движения и легко осмотреть всю брюшную полость. Для расширения границ осмотра брюшной полости необходимо менять положение больного на столе, поворачивая больного влево и вправо, поднимая ножной конец и головной конец стола. Меняя положение тела больного, тем самым достигаются в осмотре глубоко расположенные патологически измененные органы, такие как червеобразный отросток.
Осмотр брюшной полости:
Во время осмотра целесообразно разделить брюшную полость на шесть секторов и тщательно обследовать эти сектора.
Описание секторов:
· Правый верхний квадрат живота. Здесь можно смотреть правую долю печени, желчный пузырь, правую половину диафрагмы, часть большого сальника. Эта область ограничена слева серповидной и круглой связками печени.
· Левый верхний квадрат живота. Здесь обследуется левая доля печени, передняя поверхность желудка, левая половина нижней поверхности диафрагмы, часть большого сальника, селезенка.
· Брюшина левой половины живота.
· Малый таз и его органы. Исследования производятся в положении Тределебурга. Осмотр женских половых органов облегчается путем приподнимания матки вверх через влагалище. Это производят пальцем или инструментом. У мужчин осматривая мочевой пузырь, достаточно поднять на валик таз.