Преимущества метода оральной контрацепции:
· высокий контрацептивный эффект
· хорошая переносимость
· доступность и простота применения
· адекватный контроль менструального цикла
· обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1-12 мес)
· безопасность для большинства соматически здоровых женщин (особенно для некурящих женщин моложе 35 лет)
· снимает "страх" перед нежелательной беременностью
· возможность "отсрочки" (с помощью монофазных препаратов) очередной менструальноподобной реакции во время экзаменов
· соревнований
· отдыха (путем пропуска 7 дневного интервала и продолжения приема препарата из следующей упаковки; прием необходимо прекратить за 3 дня до начала желаемой менструальноподобной реакции; не рекомендуется прибегать к "отсрочке" более 3 циклов подряд)
· возможность использования монофазных ОК в качестве "аварийной" контрацепции (см. ниже).
К преимуществам оральной контрацепции следует также отнести лечебные (неконтрацептивные) эффекты комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, а именно:
· регуляция менструального цикла (купирование альгодисменореи, гиперполименореи, овуляторных болей, отдельных симптомов предменструального синдрома)
· профилактика доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, рака эндометрия, кистозной мастопатии, а также доброкачественных опухолей молочных желез (применение OK в течение четырех и более лет на 50% уменьшает риск развития этих заболеваний)
· профилактика постменопаузального остеопороза
· профилактика миомы матки
· эндометриоза
· функциональных кист яичников
· ОК предотвращают развитие эктопической беременности: воспалительных процессов половых органов благодаря изменению физико-химических свойств шеечной слизи (последняя обеспечивает плотный барьер не только для сперматозоидов, но и для патогенной флоры, включая гонококков)
· профилактика ревматоидного артрита
· язвенной болезни желудка
· терапия акне, себореи, гирсутизма
· наличие "rebound-эффекта", используемого для лечения некоторых форм бесплодия.
В настоящее время с помощью внутриматочных средств (ВМС) предохраняются от беременности более 70 млн/ женщин во всем мире. Причем 70% из них жительницы - Китая. В 30-е годы нынешнего столетия внедрены контрацептивы из серебра и золота, в 60-е - созданы ВМС типа петли Липпса из пластиковой массы (полиэтилена), а в 70- 80-х гг. - разработаны медикаментозные ВМС с медью и прогестероном.
Классификация современных ВМС:
· инертные (или нейтральные), изготовленные из полиэтилена с добавлением сульфата бария (для рентгеноконтра-стности)
· медикаментозные, содержащие медь или гестагены.
Механизм контрацептивного действия ВМС окончательно не изучен, существует несколько теорий:
· теория спермато- и овотоксического действия ионов меди
· теория абортивного действия - ВМС приводят к повышению синтеза простагландинов, усиливающих тонус миометрия
· теория ускоренной перистальтики маточных труб -ВМС способствуют усилению перистальтики труб, что обеспечивает преждевременное проникновение оплодотворенной яйцеклетки в полость матки; в подобной ситуации имплантация становится невозможной вследствие неподготовленности эндометрия и трофобласта
· теория асептического воспаления - ВМС вызывают воспалительные изменения в эндометрии (полиморфноядер-ная лейкоцитарная инфильтрация, увеличение количества макрофагов и т.д.), препятствующие имплантации
· теория сперматотоксического действия - ВМС усиливают фагоцитоз сперматозоидов макрофагами и тормозят миграцию сперматозоидов
· теория энзимных нарушений в эндометрии - ВМС повышают содержание кислой и щелочной фосфатаз в слизистой тела матки, что нарушает процесс имплантации
· теория подавления функциональной активности эндометрия - ВМС, содержащие гестагены, приводят к атрофии эндометрия, а также тормозят развитие секреторных преобразований.
В настоящее время существует более 50 различных типов ВМС. Самые распрастраненные ВМС :
· ВМС инертного типа (петля Литса) -изготавливаются из полиэтилена с добавлением сульфата бария для контрастирования в рентгеновских лучах в форме удвоенной буквы "S". С 1986 г. применение петли Липпса запрещено положением ВОЗ.
· Медьсодержащие ВМС - изготовлены из полиэтилена с добавлением сульфата бария. В экспериментальных исследованиях обнаружено, что медь обладает выраженным противозачаточным действием, основанным на спермато- и овотоксическом эффектах.
· TCu-380A (TCu-380S Slimline). Медная проволока накручена на вертикальную ось (площадь сечения - 314 мм2), на горизонтальных частях - цельные медные рукава (33 мм2); таким образом, общая площадь сечения составляет 380 мм2. Длина контрацептива 36 мм, ширина - 32 мм. Две нити белого цвета. Для введения используется проводник извлекающего типа диаметром 4.4 мм. Перед введением (не более, чем за 5 мин) горизонтальные части заправляют в проводник: полностью - у TCu-380S, и только их концы - у TCu-380A.
Основные принципы применения ВМС
Время введения: - 4-6 день менструального цикла (или последние 2 дня менструации при меньшей ее продолжительности), петля Липпса Progestasert Levonorgestrel TCu-380A Мультилоуд через 6 недель после неосложненных родов (при исключении беременности), в любой день менструального цикла (при исключении беременности).
Техника введения ВМС зависит от типа контрацептива. Инструкции прилагаются к упаковке ВМС. ВМС подлежат удалению в стационаре в следующих клинических ситуациях:
· невозможность удаления ВМС в амбулаторных условиях (ситуация, представленная выше)
· беременность на фоне ВМС
· отсутствие нитей ВМС
· длительное использование ВМС
· нарушения менструального цикла на фоне ВМС.
В стационаре ВМС удаляют во время диагностического выскабливания слизистой матки (или цуг-биопсии эндометрия) под контролем гистероскопии.
Показания к применению ВМС:
· ВМС представляет оптимальный метод контрацепции для рожавших женщин (особенно после рождения последнего ребенка) и имеющих одного постоянного партнера (т.к., отсутствует риск возникновения заболеваний, передаваемых половым путем).
Противопоказания к применению ВМС:
· абсолютные
o кровотечения из половых путей неуточненного генеза
o беременность
o аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС)
o подозрение на рак женских половых органов
o острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов
o отсутствие в анамнезе родов
o подростковый период
· относительные
o аномалии развития половой системы
o миома матки
o инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см)
o деформация шейки матки
o подозрение на гиперпластический процесс эндометрия
o рецидивирующие воспалительные процессы матки и ее придатков
o заболевания крови
o анемия
o экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями)
o внематочная беременность в анамнезе
o наличие двух и более половых партнеров (риск развития зaбoлeвaний передаваемых половым путем)
o частая половая жизнь (более 5 раз в нед)
o стеноз шеечного канала.
Побочные эффекты и осложнения от ВМС:
· боли (3.6%)
· нарушения менструального цикла: - гиперполименорея (3.7-9.6%)
· воспалительные заболевания матки и ее придатков (1.6 -10%)
· экспульсия (2-16%)
· беременность (1.1-1.8%)
· перфорация матки (0.04-1.2%)
Ограничения метода:
· возможность применения определенным контингентом пациенток вследствие большого числа противопоказаний
· относительно высокий риск развития воспалительных процессов матки и ее придатков (частота воспалительных осложнений на фоне ВМС в 1.5-5 раз превышает таковую в общей популяции)
· увеличение общего объема менструальной кровопотери
· опасность перфорации матки (особенно у многорожавших женщин и/или при нарушениях техники введения контрацептива).
Преимущества метода:
· высокий контрацептивный эффект
· высокая безопасность при соблюдении адекватных мер предосторожности, условий и противопоказаний
· отсутствие тератогенного действия
· уменьшение интенсивности менструального кровотечения, альгоменореи, дисменореи на фоне гестагенсодержащих ВМС (однако следует учитывать возрастание риска внематочной беременности)
· обратимость контрацептивного воздействия (восстановление фертильности происходит в течение двух лет)
· снимает "страх" перед нежелательной беременностью.
Наблюдение и рекомендации пациенткам, использующим ВМС:
· первый осмотр пациентки проводят через 3-5 дней после введения ВМС
· возобновление половой жизни рекомендуют только после осмотра
· повторные осмотры проводят каждые 3-6 мес
· следует обучить пациентку пальпаторно проверять положение нитей ВМС после каждой менструации
· при их отсутствии - необходимо обратиться к врачу (для уточнения наличия и локализации ВМС проводят трансвагинальное ультразвуковое сканирование и/или рентгенографию малого таза)
· при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделений из половых путей (белей), изменении характера или задержке менструации - следует обратиться к врачу.
Добровольной хирургической стерилизации (ДХС) отводится особое место в программе планирования семьи, так как, во-первых, данный метод сопряжен с хирургическим вмешательством и, во-вторых, отличается необратимостью.