Во-первых, был введен, как обязательный, элемент предперфузионной подготовки больного. Использовали модифицированную нами методику инфузионно-трансфузионной детоксикации, впервые предложенную А.И.Уманским и соавт. (1979). Ее модификация состояла в подключении экстракорпоральной перфузии в период создания артифициальной токсемии вместо этапа форсирования диуреза. Проведенные исследования показали, что выполнение этого пособия позволяет существенно повысить уровень маркеров токсемии крови на 16.7 - 37.I% в результате "дренирования" межклеточного пространства. Результаты этих исследований изложены в главе 5.
Во-вторых, был изменен характер экстракорпорального контура. •Если в предыдущий период работы (группы 1А и 1Б) использовался вариант экстракорпорального пособия, направленный на элиминацию токсического начала (плазмообмен), то в последующем применялись комбинированные способы внеорганизменной обработки крови, моделирующие элиминацию, сорбцию и биотрансформацию токсических субстанций в пределах единого экстракорпорального контура в результате комбинации плазмообмена, плазмосорбции и малопоточной гемоксигенации. Проведенные исследования депурирующего эффекта такой комбинированной перфузии показали значительно более выраженную эффективность разработанного экстракорпорального пособия по снижению маркеров токсичности по сравнению с традиционным плаамообменом.
С учетом указанных изменений, реализация усовершенствованного подхода к тактике эфферентной терапии в комплексном лечении острых инфекционных легочно-плевральных нагноений была осуществлена у 64 больных, полученные результаты изложены в б главе.
Оказалось, что проведение комбинированной детоксикации на фоне предперфузионной подготовки с созданием "навязанной" токсемии у больных, находящихся в состоянии средней степени тяжести -тяжелом (группа 2А) приводит к более быстрому и выраженному клинико-лабораторному эффекту, чем использование операции изолированного плазмообмена. Характерно, что при этом не отмечалось развития раннего постперфузионного синдрома рециркуляции.
У больных группы 2Б (тяжелое и крайне тяжелое состояние), у которых степень нарушения гомеостаза характеризовалась как стадия напряжения детоксицирующих систем - полиорганной несостоятельности, выполнение плазмообмена с плазмосорбцией и гемоксигенацией на фоне предварительной предперфузионной подготовки способствовало (в отличие от больных 2А группы) более эффективному воздействию на составляющие синдрома эндотоксикоза. Это выражалось. прежде всего, в восстановлении функциональной активности системы естественной детоксикации за счет снижения уровня токсемической агрессии, что обеспечило более пролонгированный клинический эффект перфузии, в среднем 48-72 часов.
Сравнение клинике-лабораторного эффекта изолированного плазмообмена и комбинированных способов экстракорпоральной детоксикации убеждает, что и в том и в другом случае изначальной точкой приложения является токсемия, снижение которой опосредованно отпимизирует функционирование системы естественной детоксикации и кислородтранспортной системы крови. Важным является тот факт, что экстракорпоральная коррекция эндотоксикоза оказывается более действенной при комбинированном экстракорпоральной воздействии на кровь в сочетании с предварительной подготовкой больного к перфузии (инфузионно-трансфузионное дренирование межклеточного пространства).
Убедительным доказательством этого утверждения являются данные сравнительного анализа летальных исходов и их причин у больных острыми легочно-плевральными нагноениями в зависимости от тактики эфферентной терапии (таблица 3).
Очевидно, что временное экстракорпоральное протезирование системы естественной детоксикации позволяет снизить общую летальность, особенно в тех случаях, когда она обусловлена прогрессированием эндотоксикоза. В то же время, как следует из данных, представленных в таблице, оптимизация самого экстракорпорального пособия весьма существенно сказывается на общих результатах лечения больных острыми инфекционными деструкциями легких и плевры. Так, при увеличении масштабности и комбинировании перфузиологического воздействия общая летальность, как интегральный показатель адекватности лечения, имеет отчетливую тенденцию к снижению с 25.5% в группе 1 до 14.1%. в Группе 2 (X2 = 3.05).
Особое внимание заслуживает вопрос о степени санации легочно-плеврального гнойника перед проведением экстракорпоральной детоксикации. Анализ осложненного течения ближайшего постперфузионного периода и два случая летальных исходов непосредственно после перфузии на начальных этапах работы убеждают в том, что наличие недренированного гнойного очага является абсолютным противопоказанием к проведению экстракорпоральной детоксикации. Выполне-
Таблица 3
Причины летальности у больных, в лечении которых использовались методы экстракорпоральной гемокоррекции и контрольной группы (абс. число/процент)
| Причина смерти | Группа 1 | Группа 2 | X2 | Итого |
| (п = 98) | (п = 64) | 1-2 | (п = 162) | |
| Полиорганная не состоятельность и прогрессирование эндотоксикоза | 10/10.1 | 2/3.1 | 2.83 | 12/7.4 |
| Пневмония единст венного легкого | 3/3.1 | 3/4.7 | 2.07 | 6/3.6 |
| Тромбоэмболия легочной артерии | 4/4.1 | 1/1.6 | 0.12 | 5/3.1 |
| Внутриплевраль- ное кровотечение | 3/3.1 | 2/3.1 | 0.55 | 5/3.1 |
| Инфаркт миокарда | 1/1.1 | - | 0.37 | 1/0.6 |
| Острая сердечно- легочная недос таточность | 4/4.1 | 1/1.6 | 0.12 | 5/3.1 |
| Итого | 25/25.5 | 9/14.1 | 3.05 | 34/20.9 |
ние перфузии в этой ситуации может приводить к дренированию очага деструкции через гемический сектор вплоть до развития инфекционно-токсического шока. Особенно это положение касается больных с гангренозным абсцессом при отсутствии пиогенной капсулы и четких рентгенологических признаков демаркации гнойника.
ВЫВОДЫ
1. Острые инфекционные деструкции легких и плевры сопровождаются развитием эндотоксикоза, который по мере прогрессирования патологического процесса проходит три последовательных стадии: изолированной токсемии, напряжения детоксицирущих систем и полиорганной несостоятельности.
2. Оценка проявлений эндотоксикоза у больных острыми инфекционными деструкциями легких и плевры должна носить комплексный динамический характер и проводится на основе анализа проявлений токсемии (с учетом распределения токсических продуктов между плазменным и клеточным составляющими гемического депо токсинов по молекулам средней массы; характеристики катаболического характера токсемии - по уровню олигопептидов и процентному содержанию липидной фракции молекул средней массы), степени выраженности системной воспалительной реакции, состояния кислородотранспортной системы крови с установлением степени редукции периферического кровотока и тканевой гипоксии, а также функциональной активности системы естественной детоксикации (волемии, количество и состояние эритроцитов, печени, почек, легких и системы иммуннологического контроля).
3. Проведение операции изолированного плазмообмена у больных ЛПД обладает недостаточной эффективностью и таит в себе опасность развития постперфузионного синдрома рециркуляции.
4. С целью профилактики развития постперфузионного рециркуляционного синдрома необходимо проведение предперфузионной подготовки, направленной на разблокирование микроциркудяторного русла и создание артифициадьной токсемии перед операцией экстракорпоральной гемокоррекции.
5. Операцией экстракорпоральной гемокоррекции первой очереди у больных острыми инфекционными ЛПД является комбинированная перфузия в виде плазмообмена и плазмосорбции на фоне малопоточной мембранной оксигенации, обладающая большим клинико-лабораторным эффектом по сравнению с операцией изолированного плазмообмена, что подтверждается снижением детальности с 25.5 до 14.1% (X2=3.05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕК0МЕНДАЦИИ
1. Показаниями к проведению экстракорпоральной детоксикации у больных острыми инфекционными легочно-плевральными деструкциями следует считать стадию напряжения детоксицирующих систем в течении эндотоксикоза на фоне катаболической фазы сепсиса с легочно-плевральными осложнениями; тенденции к внутрилегочной генерализации гнойно-деструктивного процесса, а так же отсутствие эффекта от "рутинной" дезинтоксикационной терапии.
2. Противопоказаниями к проведению экстракорпоральной детоксикации являются:
- наличие недренированного очага легочно-плевральной инфекции;
- продолжающееся кровотечение хирургического генеза;
- нестабильность гемодинамики в условиях инотропной и прессорной медикаментозной поддержки.
3. Операцией первой очереди у больных данной категории является аппаратный плазмообмен (объемом 80-110% ОЦП с возмещение свежезамороженной плазмой в сочетании с растворами альбумина) с плазмосорбцией (объемом 1 ОЦП на неселективных гемосорбентах) на фоне малопоточной мембраной гемоксигенации. Оптимальным способом проведения данной перфузии является вено-венозный способ подключения экстракорпорального контура.
4. С целью профилактики постперфузионного синдрома рециркуляции целесообразно производить предперфузионную инфузионно-трансфузионную подготовку по следующей схеме: