При подготовке к интубации детей с массой тела менее 1500 г целесообразно укоротить эндотрахеальную трубку (с целью уменьшения мертвого пространства), обрезав ее стерильными ножницами на уровне отметки 13 см. Присоедините клинок к ларингоскопу (№ 0 — для недоношенных, № 1 — для доношенных детей) и проверьте подсветку. Введите клинок ларингоскопа между языком и твердым небом и осторожно продвиньте его до основания языка. Осторожно поднимите клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, при правильном введении ларингоскопа в поле зрения открывается голосовая щель, ограниченная надгортанником сверху и голосовыми связками по бокам. Если при пpоведении ларингоскопии мешает секрет, произведите его отсасывание под контролем зрения. После четкой визуализации голосовой щели введите ЭТ в ротовую полость с правой стороны, не заслоняя ей поле зрения в момент размыкания голосовых связок (если ребенок совершает дыхательные движения) между ними до четкой отметки, показывающей необходимую глубину введения трубки.
Таблица № 3
| Масса тела (кг) | Глубина введения ЭТ (см от верхней губы) |
| 1 | 7 |
| 2 | 8 |
| 3 | 9 |
| 4 | 10 |
| 5 | 11 |
Можно также пользоваться формулой: "масса тела (кг) + 6", которая показывает глубину введения трубки от верхней губы.
При правильном положении ЭТ Вы увидите:
— симметричную экскурсию грудной клетки.
— oтсутствиe вздутия живота и его движений при вдохе.
Продолжая ИВЛ, выполните аускультацию грудной клетки с помощью ассистента, который должен последовательно приложить фонендоскоп в трех точках:
— в правой аксиллярной oбласти
— в левой аксиллярной области
— в области эпигастрия
При правильном положении трубки Вы обнаружите симметричное проведение дыхания с обеих сторон грудной клетки и отсутствие дыхательных шумов и области эпигастрия.
Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:
- частота дыхания — 40 в минуту (10 вдохов за 15 секунд) при соотношении времени вдоха и выдоха 1:1 (время вдоха 0,7 секунды)
- концентрация кислорода в газовой смеси — 90-100%
- количество пальцев, участвующих в сжатии мешка, — минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки
- если в процессе ИВЛ есть возможность контролировать давление в дыхательных путях с помощью манометра, следует первые 2-3 вдоха выполнить с максимальным давлением в конце вдоха 30-40 см вод.ст., а при последующих поддерживать его в пределах 15-20 см.вод.ст. при здоровых легких и 20-40 см. вод.ст. — при аспирации мекония или РДС; положительное давление в конце выдоха (PEEP) следует поддерживать на уровне 2 см вод. ст.
- при применении объемного респиратора дыхательный объем необходимо задать из расчета 6 мл/кг
- длительность начального этапа вентиляции — 15-30 секунд.
После начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд (!) произведите оценку ЧСС:
¨ При ЧСС выше 80 ударов в минуту — продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, после чего оценивайте цвет кожных покровов.
¨ При ЧСС менее 80 ударов в минуту, продолжая ИВЛ, проверьте ее адекватность и начните непрямой массаж сердца.
4. НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА
Показания к непрямому массажу сердца: ЧСС ниже 80 ударов в минуту после начального этапа ИВЛ в течение 15-20 секунд.
Техника непрямого массажа сердца
Непрямой массаж сердца можно проводить одним из двух способов:
· С помощью двух пальцев (указательного и среднего или среднего и безымянного) одной кисти
· С помощью больших пальцев обеих кистей, охватывая ими грудную клетку
В обоих случаях ребенок должен находиться на твердой поверхности и надавливания на грудину должны осуществляться на границе средней и нижней трети (избегать давления на мечевидный отросток из-за опасности травмы левой доли печени!) с амплитудой 1,5 — 2.0 см и частотой 120 в минуту (2 сжатия в секунду).
Частота ИВЛ во время проведения массажа сердца сохраняется 40 в минуту. При этом сжатия грудины осуществляются только в фазу выдоха при соотношении "вдох: сжатия грудины" = 1:3.
Первая oценка ЧСС проводится через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца. При этом его прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС. В дальнейшем ребенку, который хорошо откликается на реанимационные мероприятия определять ЧСС необходимо каждые 30 секунд, чтобы прекратить непрямой массаж сердца как только она установится на уровне выше 80 ударов в минуту. При необходимости длительной реанимации ЧСС можно определять и реже.
- При ЧСС выше 80 ударов в минуту — прекратите непрямой массаж сердца и продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
- При ЧСС ниже 80 ударов в минуту — продолжите непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ (если ИВЛ проводилась через лицевую маску — выполните интубацию трахеи) и начните лекарственную терапию.
5. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Показания к лекарственной терапии:
1. ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ.
2. Сердцебиения отсутствуют.
Препараты, используемые при реанимации новорожденного в родильном зале:
1) раствор адреналина и разведении 1:10000
2) растворы для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: альбумин 5%-ный — изотонический раствор натрия хлорида — раствор Рингер-лактат
3) 4%-ный раствор натрия гидрокарбоната
Способы введения лекарств:
1) Через катетер в пупочной вене.
· Для катетеризации пупочной вены необходимо использовать пупочные катетеры размером 3,5—4Fr или 5—Fr (отечественные № 6 или 8) с одним отверстием на конце.
· Катетер в пупочную вену следует вводить всего на 1—2 см ниже уровня кожи до появления свободного тока крови. При глубоком введении катетера повышается риск повреждения сосудов печени гиперосмолярными растворами.
· Сразу после проведения реанимационных мероприятий катетер из пупочной вены целесообразно удалить. Лишь при невозможности проведения инфузионной терапии через периферические вены катетер в пупочной вене можно оставить, продвинув его на глубину, равную расстоянию от пупочного кольца до мечевидного отростка + 1 см.
2) Через эндотрахеальную трубку — только адреналин, после чего необходимо продолжить ИВЛ для более равномерного распределения и всасывания препарата в легких.
Показания:
· ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ
· Сердцебиения отсутствуют. В этом случае адреналин вводится безотлагательно, одновременно с началом ИВЛ и непрямого массажа сердца
КОНЦЕНТРАЦИЯ: 1:10 000 - 0,01% (1мл из ампулы 0,1% адреналина развести физиологическим раствором до 10 мл)
ДОЗА: 0,1 - 0,3 мл/кг приготовленного раствора.
В/в пуповины. Эндотрахеально дозу увеличивают в 3 - 5 раз.
СКОРОСТЬ введения – резко струйно.
ДЕЙСТВИЕ:
· увеличивает частоту и силу сердечных сокращений
· вызывает перифирическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления
ОЖИДАЕМЫЙ эффект: через 30 секунд от момента введення ЧСС должна достигнуть 100 уд. в минуту.
—Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту, другие медикаменты не вводите, непрямой массаж сердца прекратите, ИВЛ продолжайте до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
— Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 80 ударов в минуту, продолжайте непрямой массаж сердца и ИВЛ, на фоне которыхповторите введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые5 минут),
— если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии введите один из pастворов для восполнения ОЦК.
— при подтвержденном пли предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе введитe бикарбонат натрия.
ПОКАЗАНИЯ: симптомы острой кровопотери или гиповолемии
— сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию
— слабый, нитевидный пульс
— симптом "бледного пятна" 3 cекунды и более
— низкое артериальное давление (если применяется мониторинг АД)
— oтcyтствиe эффекта (или слабый эффект) от проводимых реанимационных мероприятий
Альбумин 5%-ый или 10 %
Изотонический раствор натрия хлорида.
Раствор Рингеpa.
ДОЗА: 10 мл/кг.
В/вену пуповины, в течение 5-10 минут (2мл/мин).
ДЕЙСТВИЕ:
- Восполнение дефицита ОЦК
- Уменьшение метаболического ацидоза зa cчет улучшения тканевой перфузии.
Исчезает бледность, нормализуется пульс, повышается АД, улучшается периферическое кровообращение.
― При получении ожидаемого эффекта и повышении ЧСС более 80 ударов в минуту другиe медикаменты не вводят, прекращают непрямой массаж сердца и продолжают ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания
― При сохраняющихся признаках гиповолемии повторите введение раствора для восполнения ОЦК в той же дозе
― Если сохраняется брадикардия ниже 80 ударов в минуту, продолжите ИВЛ, непрямой массаж сердца и введите бикарбонат натрия.
Показания:
· подтвержденный декомпенсированный метаболический анндоз (рН = 0,7, ВЕ >12)
· отсутствие эффекта от ИВЛ, непрямого массажа сердца, адреналина и восполнения ОЦК (предполагаемый тяжелый ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание)
Концентрация вводимого раствора - 4% (0.5 мэкв/мл).
Доза― 2 мэкв/кг или 4 мл/кг 4%-ного раствора.
Вводят в вену пуповины не быстрее чем за 2 минуты 1 мэкв/кг/мин.
Действие:
- устранение метаболического ацидоза
- в определенной степени восполнение дефицита ОЦК.
Ожидаемый эффект: сразу после введения препарата на фоне уменьшения метаболического ацидоза ЧСС должна достигнуть 100 ударов в минуту и более.