Порушення вуглеводного обміну у хворих зі сполученим захворюванням більш виражене, ніж у хворих тільки з цукровим діабетом. Тяжкі форми діабету трапляються в них у 3 рази частіше. Для його компенсації необхідно від 56 до 120 ОД інсуліну. Тривалість захворювання впливає на клінічний перебіг діабету. У хворих з давністю діабету більше року частіше діагностували тяжкий перебіг (81%). Тяжкість діабету, сполученого з туберкульозом легень, підтверджується і більшою частотою властивих діабету ускладнень: амфодонтозу різного ступеня вираженості з розхитуванням і випадінням зубів (у 59,2% хворих), жировою інфільтрацією печінки з її збільшенням, болісністю й нудотою зранку (у 40,6%), змін шкіри у вигляді сухості, екземи, фурункульозу, грибкових уражень (у 30,2%), катаракти (у 11%), гангрени,некрозу кісток.
Рентгенологічне дослідження найчастіше виявляє великі інфільтративні зміни, схильні до розплавлення й обсіювання, або осумковані казеозні фокуси. Інші форми туберкульозу розвиваються на фоні цукрового діабету значно рідше, особливо рідко спостерігаються гематогенно-дисеміновані процеси. Вогнищевий туберкульоз характеризується при діабеті більшою потенційною активністю і прогресуванням із трансформацією в інфільтративний туберкульоз або туберкульому.
Найтиповішою формою туберкульозу при діабеті є інфільтративна. Інфільтрати хмароподібні, полісегментарні або лобіт з включенням великих вогнищ казеозу, який має схильність до розплавлювання та утворення кількох порожнин.
Зустрічаються двобічні інфільтрати з локалізацією у нижніх частках (зумовлені ре активацією процесу у внутрішньо грудних лімфатичних вузлах із лімфогенним і бронхогенним обсіменінням).
Туберкульома — часта форма туберкульозу при діабеті. Особливостями туберкульом на фоні діабету є значна величина, нечіткі контури, пери фокальне запалення, схильність до розпаду та множинність. За перебігом вони близькі до інфільтратів, але відрізняються від них відсутністю зворотного розвитку при антибактеріальній терапії.
Фіброзно-кавернозний туберкульоз — також досить часта (20%) клінічна форма серед хворих зі сполученим захворюванням. Він перебігає важко, може ускладнитися казеозною пневмонією.
Чутливість до туберкуліну у хворих на туберкульоз і цукровий діабет знижена, особливо при тяжкому перебігу останнього. Гіперергічна реакція зустрічається у випадках, якщо туберкульоз розвинувся раніше цукрового діабету.
Мікобактерії туберкульозу виявляються у хворих з цукровим діабетом з однаковою частотою, як і хворих без діабету. МБТ часто стійкі до протитуберкульозних препаратів.
Лікування хворих зі сполученням туберкульозу і цукрового діабету становить чималі труднощі. При лікуванні хворих зі сполученою патологією слід звернути увагу на узгодженість дій ендокринолога і фтизіатра.
Першорядною задачею при лікуванні хворих зі сполученою патологією є компенсація вуглеводного обміну. Той чи інший ступінь декомпенсації має місце в більшості хворих, що пов'язано не тільки із впливом туберкульозної інтоксикації, а й зі зміною режиму харчування та фізичного навантаження в умовах стаціонару. Лікувальне харчування є основним методом комплексного лікування хворого на цукровий діабет і туберкульоз легень. Воно має бути спрямоване на компенсацію вуглеводного обміну і стимуляцію репаративних процесів у легенях. У більшості випадків призначається дієта, близька до «фізіологічної», тобто 40—50 ккал на 1кг «ідеальної» маси тіла або 2500—-3500 ккал на добу. Близько 50—60% добової калорійності мають складати вуглеводи, 16—20% — білки і 24—30% — жири, що відповідає 100-120 г білка, 80-100 г жиру і 350-450 г вуглеводів.
Хворі на цукровий діабет, у яких виявлено туберкульоз, у 89% випадків мають потребу в лікуванні інсуліном незалежно від ступеня тяжкості діабету і попередньої терапії цукорзнижуючими препаратами. Розвиток туберкульозу у хворих на діабет значно погіршує вуглеводний обмін і майже завжди вимагає лікування інсуліном, особливо у фазах активного перебігу захворювання. При його застосуванні звичайно не спостерігається побічних явищ і загострення туберкульозного процесу (наприклад, кровохаркання, вогнищевих реакцій). При визначенні дози інсуліну слід бути дуже обережним, тому що при цьому спостерігаються значні коливання в обміні речовин і схильність до гіпоглікемічних станів. Останні особливо небезпечні для туберкульозних хворих. У зв'язку із цим слід прагнути до оптимального дозування, уникаючи високих доз інсуліну.
Лікування хворих на діабет IIтипу проводиться з урахуванням патогенетичних особливостей захворювання — у більшості хворих ін'єкції інсуліну поєднують із пероральними цукорзнижуючими засобами.
Усі методи хіміотерапії, що застосовуються у сучасній фтизіатрії, можуть бути використані і для лікування туберкульозу у пацієнтів, що хворіють на цукровий діабет. Однак тривалість туберкулостатичної терапії має у два рази перевищувати ту, що застосовується при таких самих формах туберкульозу у хворих без цукрового діабету.
Особливістю специфічної хіміотерапії хворих зі сполученим захворюванням є її недостатня ефективність у зв'язку з незадовільною переносимістю багатьох туберкулостатичних препаратів. Незважаючи на всі складнощі, цілеспрямоване й систематичне лікування в більшості випадків дозволяє домогтися позитивного ефекту. При цьому слід визнати, що жодне з численних ускладнень цього захворювання, у тому числі й жирову інфільтрацію печінки, діабетичні мікро- й макроангіопатії, не можна вважати протипоказанням до тривалого, комбінованого й безперервного застосування сучасних протитуберкульозних препаратів в оптимальних дозах.
Хворим з цукровим діабетом при поганій переносимості хіміотерапії, при збереженні порожнини розпаду, при нижньочастковій локалізації процесу рекомендують штучний пневмоторакс.
Якщо у хворих із кавернозним, фіброзно-кавернозним туберкульозом і прогресуючими туберкульомами після 6—8 місяців комплексної терапії стабілізуються каверни і продовжується бактеріовиділення, слід порушувати питання про хірургічне лікування. Цукровий діабет не тільки не можна вважати протипоказанням до хірургічного втручання, а й треба розглядати як додаткове показання до своєчасного його проведення, що дає змогу у 93% випадків досягти клінічного ефекту.
Профілактичні заходи щодо попередження захворювання туберкульозом у хворих на цукровий діабет мають проводитися в таких напрямках: систематичні рентгенфлюорографічні огляди ендокринологічних хворих; ізоляція хворих із цукровим діабетом від контакту з бактеріовиділювачем МБТ; хіміопрофілактика туберкульозу у діабетиків, інфікованих МБТ; антимікобактеріальне лікування хворих на діабет дітей і підлітків із віражем туберкулінових реакцій.
Профілактичні рентгенофлюорографічні огляди хворих на діабет необхідно проводити щорічно, а також після перенесених ацидотичних і гіпоглікемічних ком, пневмонії, грипу, оперативного втручання та при появі підвищеної температури, нічних потів, зниження апетиту, схуднення, гіперергічної реакції на пробу Манту з 2 ТО ППД-Л. Хворі на цукровий діабет, що мають великі залишкові зміни в легенях, пацієнти з тяжкою формою цукрового діабету, які довго й часто хворіють на «простудні» та «легеневі» захворювання, мають бути направлені ендокринологом або дільничним терапевтом на обстеження до протитуберкульозного диспансеру і надалі щорічно оглядатися фтизіатром.
Одним із найцінніших методів профілактики цукрового діабету у хворих на туберкульоз є виявлення прихованих порушень вуглеводного обміну за допомогою тесту толерантності до глюкози. Особливого значення цей метод набуває при обстеженні осіб, вилікуваних від туберкульозу з великими залишковими змінами в легенях, хворих із хронічними формами туберкульозу, осіб з непереносимістю антибактеріальних препаратів, а також осіб, що мають симптоми цукрового діабету (спрага, сухість у роті, поліурія, фурункульоз і пародонтоз), діабет у родині. Хворі з уперше виявленим туберкульозом також мають бути обстежені за допомогою ТТГ, тому що прихований цукровий діабет часто провокує туберкульоз, а захворювання туберкульозом сприяє переходу прихованого цукрового діабету в клінічно виражений.
Хворі зі сполученим захворюванням мають бути під диспансерним спостереженням у фтизіатра і ендокринолога.
Туберкульоз легень і виразкова хвороба__________
Показник частоти туберкульозу у хворих з виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки в 6—9 разів вище, а зворотна послідовність захворювань трапляється у 2—4 рази частіше, ніж в іншого населення.
Хворі на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки складають групу підвищеного ризику захворювання туберкульозом. Серед них туберкульоз легень частіше виявляється в чоловіків віком 30—50 років.
Туберкульоз легень у більшості хворих розвивається через кілька років після захворювання виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки.
Патогенез. Неповноцінне харчування, розлади травлення при виразковій хворобі, часті її загострення, а також часткова резекція шлунка і кишечника на фоні нейрогуморальних розладів і порушень функції кори головного мозку призводять до зниження опірності організму туберкульозній інфекції й реактивації старих туберкульозних вогнищ. У частини хворих туберкульоз передує виразковій хворобі. Зловживання алкоголем, вплив на слизову оболонку шлунка ряду протитуберкульозних препаратів, порушення її трофіки й кислотно-пептичного фактора в результаті туберкульозної інтоксикації можуть спричинити гастрит, а надалі й формування виразки. Після оперативного втручання погіршуються процеси всмоктування жирів, білків, вуглеводів, розвиваються гіпопротеїнемія, дефіцит заліза, вітамінів С, В12.