К первой группе можно отнести очаги, расположенные, главным образом, на Дальнем Востоке России, где тяжелые формы болезни составляют 30-44%, а легкие - 13-17% от общего числа больных.
Ко второй группе относятся очаги, главным образом, Европейской части страны, где тяжелые формы составляют 12-16%, а легкие - 25-33%. Такие очаги выявлены, например, в Тульской, Пензенской, Волгоградской областях и в Башкортостане.
Представленным данным соответствуют и другие объективные показатели о заболеваемости ГЛПС в этих очагах. Так, летальность в очагах первой группы составляет 3-7%, в то время, как во второй группе - 0,3-1,0%. Геморрагический синдром выявляется соответcтвенно у 73-80% и у 8-10% больных.
Сопоставление клинических и серологических данных показало, что в очагах первого типа чаще встречается антигенный серотип Хантаан вируса ГЛПС, а в очагах второго типа - антигенный серотип Пуумала вируса ГЛПС. По нашему мнению, именно циркулирующий серотип вируса ГЛПС обусловливает особенности клинической картины заболевания на определенной территории.
Диагностика ГЛПС
Основанием для постановки диагноза ГЛПС является характерное сочетание картины острого лихорадочного заболевания, протекающего с поражением почек (развитием ОПН) и геморрагическим синдромом. При этом необходимо учитывать цикличность течения болезни: закономерную смену инфекционно-токсических проявлений начального периода (острое начало, лихорадка, гиперемия лица, зева, инъекция сосудов склер) с признаками нарастающей почечной недостаточности (период почечных и геморрагических проявлений - усиливающиеся боли в пояснице, рвота), и с развитием в последующем полиурии.
Для специфической лабораторной диагностики ГЛПС на сегодня методом выбора является непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ) метода флюоресцирующих антител. Метод прост в постановке и высокоинформативен. В известных очагах ГЛПС, где он применялся нами, серологическая подтверждаемость клинического диагноза достигла 96-98%.
От больных ГЛПС или у подозрительных на ГЛПС лиц надо исследовать парные сыворотки крови. Диагностическим считается нарастание титра антител в повторно взятой сыворотке в 4 и более раз. Однако отсутствие нарастания титра антител при явной клинической картине не является причиной для снятия клиничексого диагноза ГЛПС.
Доказано, что чем раньше от начала заболевания берется первая сыворотка, тем выше вероятность, что в повторно взятой сыворотке будет выявлено нарастание титров антител к вирусу ГЛПС. Так, если первая сыворотка крови взята до 4-го дня болезни, то диагностическое нарастание титров антител выявлялось в 93% случаев. Если первая сыворотка взята на 5-7 день болезни, то диагностическое нарастание титров антител выявлялось уже только в 66% случаев. При заборе сыворотки на 8-14 день (вторая неделя) болезни - в 57,4% случаев. А при взятии сыворотки позже 15 дня болезни нарастание титров антител к вирусу ГЛПС в повторно взятой сыворотке не определялось.
Поэтому для повышения эффективности серодиагностики ГЛПС первая сыворотка берется тотчас после высказывания подозрения на ГЛПС, вторая - через 5-7 дней после забора первой. Если не удается обнаружить антитела к вирусу ГЛПС в первыхх двух сыворотках, рекомендуется обследовать еще несколько (2-3) проб (при наличии явной клинической картины заболевания).
Кроме того, на предмет обнаружения антигена вируса ГЛПС можно исследовать и секционный материал (кусочки легочной ткани, почек, надпочечников, печени, головного мозга и др.). Каждая проба берется в отдельный стерильный флакон и маркируется.
Доставка проб в лабораторию ОООИ региональных ЦГСЭН осуществляется в отдельном биксе согласно существующим правилам по технике безопасности работы с инфицированным материалом.
Антитела к вирусу ГЛПС после перенесенной инфекции сохраняются пожизненно, независимо от тяжести перенесенной инфекции.
Лечение ГЛПС
Опыт работы по ликвидации вспышек инфекции в Хабаровском крае, Башкортостане, Саратовской и Волгоградской областях, позволяет нам предложить две схемы оказания медицинской помощи больным ГЛПС.
Первая. Наиболее приемлема и рекомендуется при возникновении массовых вспышек заболевания в сельских районах, вдали от областных центров. Стационары организуются на базе участковых больниц. При этом госпитализацию и лечение можно проводить не только в инфекционных, но и , (учитывая, что ГЛПС - строгий зооноз), в терапевтических, хирургических и других отделениях. В этих случаях целесообразно привлечение бригад-косультантов (инфекционист, эпидемиолог, хирург, терапевт,врач-лаборант). Такая схема хорошо зарекомендовала себя при ликвидации вспышек ГЛПС в Волгоградской области.
Вторая. Ее смысл заключается в концентрации больных в областных специализированных центрах. По этой схеме оказание медицинской помощи больным с тяжелыми формами ГЛПС нужно проводить в стационарах, где имеются необходимые условия для контроля динамики диуреза, уровня азотистых шлаков, основных электролитов, сахара крови, кислотно-щелочного состояния, гемограммой, урограммой, показаталями ЭКГ, а при необходимости - рентгенографии и УЗИ внутренних органов. У тяжело больных возникает необходимость биохомического контроля 2-3 раза в сутки. Важным также является систематический контроль за относительной плотностью мочи, уровнем протеинурии. Очевидно, что проведение всех этих лечебно-диагностических процедур возможно лишь в условиях специализированного стационара.
Транспортировку больных в областные больницы проводят особенно бережно (из-за возможности развития осложнений: разрыва капсулы и коркового слоя почек). Мы рекомендуем перевозить пациентов самолетами или вертолетами санитарной авиации в сопровождении врача, не прерывая при этом весь комплекс лечебных мероприятий.
Больных ГЛПС с ОПН, уремией следует рассматривать как реанимационных с организацией индивидуального сестринского поста.
Общий уход за больными
Сроки постельного режима определяются тяжестью состояния больного и составляют в среднем при тяжелой форме ГЛПС 3-4 недели, при форме средней тяжести 2-3 недели, при легкой - 10-15 дней - до прекращения полиурии.
Во время постельного режима необходимо следить за кожей больного для профилактики пролежней: протирка кожи камфарным спиртом, переворачивание больного. Особого внимания требует уход за полостью рта (для предупреждения стоматитов, паротитов и гнойных отитов). Отмена постельного режима возможна только при ЭКГ-контроле, нормализации биохимических показателей и окончания периода полиурии.
Диета
Рекомендуется стол № 4 без ограничения соли. В олигоанурическом периоде и на фоне гиперазотемии ограничиваются (или совсем исключаются) мясные и рыбные блюда. Питьевой режим должен быть дозированным с учетом выделенной жидкости. В полиурическом периоде диета должна быть полноценной, содержать большое количество белков и углеводов. Рекомендуем добавлять в рацион больных изюм, курагу, чернослив, картофель, как содержащие в необходимом количестве калий.
Этиотропная терапия
До последнего времени широкого распространения этот вид лечения не получил, хотя ранее отмечалась эффективность применения проивовирусного препарата рибамидила (виразола, рибавирина). Даже таблетированная форма препарата оказывала губительное действие на вирус ГЛПС. Рекомендуется применять рибамидил в суточной дозе, равной 1,0 г по следующей схеме: 0,4 г. утром (2 т х 0,2), 0,2 г днем и 0,4 г вечером. Эффект от применения препарата тем выше, чем раньше от начала заболевания начинается лечение. Наилучший эффект получали при начале этиотропного лечения в первые 4-6 дней болезни.
Лечение больных ГЛПС должно быть патогенетически обоснованным, (необходимо учитывать фазу болезни, степень нарушения фенкций жизненно важных органов) и, вместе с тем, оперативным, особенно при возникновении опасных для жизни осложнений.
Основными принципами лечения ГЛПС являются:
- дезинтоксикационная терапия;
- борьба с геморрагическим синдромом и повышенной ломкостью сосудов;
- нормализация функций почек;
- восстановление функций сердечно-сосудистой системы;
- уменьшение воспалительно-деструктивных изменений в органах и тканях;
- коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния;
- проведение противошоковой терапии;
- купирование болевого синдрома;
- предупреждение и лечение неспецифическх осложнений и последствий болезни.
Регуляция водно-солевого равновесия должна проводиться при постоянном контроле за количеством вводимой (через рот и втутривенно) жидкости, количеством суточных потерь (с рвотой, стулом, мочой и пр.) и основными электролитами крови. Количество выпиваемой и вводимой внутрь жидкости не должно превышать объемов выведенной жидкости на 500-700 мл.
Для снижения гиперкалиемии, азотемии, магниемии проводится глюкозо-инсулиновая терапия - 20% раствор глюкозы 300,0 мл в/в капельно и 12 единиц простого инсулина подкожно.
Для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза назначают лазикс (до 240-800 мг/сут), эуфиллин 2,4% - 20 мл/сут.
Для усиления внепочечного очищения крови от азотистых шлаков и калия, удаления из кишечника продуктов распада возможно проведение кишечного диализа 2% раствором гидрокарбоната натрия либо диализирующим раствором (63 г. хлорида натрия, 23 г гидрокарбоната натрия, 20 г глюкозы на 10 л воды). Внутрь применяют энтеродез и энтеросорб.
Для борьбы с развивающимся ацидозом и стимуляции окислительных процессов показано введение в/в 4% раствора гидрокарбоната натрия (100-200 мл), кокарбоксилазы (до 300 мг/сут).
При наличии выраженных болей в пояснице и в животе показаны обезболивающие препараты: баралгин (5 мл), фентанил (0,1 г) с дроперидолом (10 мг) в/м 2-3 раза в сутки.