• весенне-летняя сезонность (преимущественно май-август), обусловлена подъемом численности клещей - переносчиков вируса, именно в этот период;
• доказана возможность контактного (через кровь) пути инфицирования лиц, находившихся в близком контакте (при уходе или при оказании медицинской помощи) с больными;
• низкий уровень коллективного иммунитета к вирусу КГЛ. После
перенесенной инфекции у населения формируется достаточно длительный напряженный иммунитет;
• заболевание регистрируется преимущественно среди лиц, занятых на сельскохозяйственных работах и имеющих риск тесного контакта с клещами.
Клиника.
В течение инфекционного процесса КГЛ выделяют следующие периоды: инкубационный (от 3 до 14, чаще 3-7 дней), начальный, период геморрагических проявлений и органных поражений (или период разгара болезни) и реконвалесценции. По тяжести заболевания различают: инаппарантное, легкое, среднетяжелое и тяжелое течение (В.Н.Лазарев, 1968, 1971 гг.)
Начало заболевания чаще всего острое, с потрясающего озноба, повышения температуры тела до 39-40°С, сильной головной боли. Больного беспокоят боли в животе, мышцах, пояснице, ломота во всем теле; могут выявляться - головокружение, сухость во рту, жажда, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Часто отмечается повторная рвота, несвязанная с приемом пищи, боли в животе (в большей мере беспокоят боли в эпигастральной области). Кожные покровы лица, шеи, верхних отделов груди гиперемированы. Начальный период длится 3-6 дней.
Как показал оперативный анализ течения заболевания у 10 больных КГЛ в Котельниковском районе, характерным признаком этого периода является выраженная слабость ("шаркающая" походка, быстрое "истощение" больного при общении с окружающими), повышенная чувствительность к внешним раздражителям.
Лихорадка при КГЛ чаще имеет характер "двугорбой" кривой, что подтверждают и наши наблюдения. Снижение температуры ("врез") чаще наблюдается на 3-5-й день болезни и совпадает с началом проявлений геморрагического синдрома. При этом продолжительность апирексии, как правило, не превышает 1-2 суток, при этом общее состояние больного не улучшается. Отмечается артериальная гипотензия, относительная брадикардия.
На 3-5-й день наступает период разгара, который в первую очередь характеризуется геморрагическими проявлениями в виде сыпи, кровоточивости десен, носовых и желудочно-кишечных кровотечений, у женщин - частый признак - маточные кровотечения. У отдельных больных наблюдается стул со свежей кровью или массами черного дегтеобразного цвета, а также кровотечения из мест инъекций. Кровоизлияния и кровоподтеки в местах инъекций рассасываются очень длительно.
Весьма характерным признаком является геморрагическая сыпь (сроки ее появления различные: чаще на 3-4-й день, хотя может быть обнаружена и в первый день, и на 5-7-й день болезни). Сыпь петехиальная, плоская, не выступает над поверхностью кожи, не исчезает при надавливании. Элементы сыпи круглые (или овальные) с четко очерченными краями, кожа вокруг элементов не изменена. Держится 7-8 дней, затем бледнеет и исчезает бесследно. Одновременно с появлением сыпи или за 1-2 дня до нее у больных можно обнаружить энантему на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, слизистой щек и кровоизлияния на маленьком язычке (отмечены у 6 из 10 наблюдавшихся больных). Геморрагический синдром при КГЛ отличается бурным нарастанием. Рецидивов и повторных проявлений геморрагического синдрома в литературе не описано.
Закономерны и постоянны при КГЛ изменения со стороны желудочно-кишечного тракта: язык с первого дня обложен беловатым налетом, суховат, изо рта исходит неприятный запах. Наблюдается тошнота, рвота, отсутствие аппетита, вплоть до анорексии. Чаще отмечается задержка стула, реже кровавая диарея. У троих из десяти наблюдавшихся нами больных отмечалась мелена, у семи - задержка стула.
Достаточно характерным признаком этой инфекции является умеренно увеличенная печень, которая пальпируется на 2-4 см ниже края реберной дуги, что отмечено нами у семи больных. Иногда (8-10% больных) можно выявить желтуху различной интенсивности. Желтуха при КГЛ носит как гемолитический, так и паренхиматозный характер, при этом в печени, кроме кровоизлияний и отека, обнаруживаются некрозы. При возникновении некротических очагов в печени, как правило, развивается коматозное состояние с летальным исходом.
Поражение почек при КГЛ характеризуются умеренной протеинурией, микро- и макрогематурией. Но в отличие от поражений почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС) при КГЛ редко обнаруживаются симптомы функциональной недостаточности почек, а проявления острой почечной недостаточности объясняются массивными кровоизлияниями и гематомами в околопочечную клетчатку. У некоторых больных отмечается олигурия, нарастает остаточный азот, мочевина, креатинин. По литературным данным частота развития острой почечной недостаточности при КГЛ составляет не более 2%. (Е.В.Лещинская, 1967 г., В.Н.Лазарев, 1977 г.). Мы наблюдали у одного больного на 4-е сутки болезни развитие ОПН, потребовавшее применение гемодиализа. У остальных (9) больных поражение почек проявлялось протеинурией до 1,65 г/л, невысокой лейкоцитурией (до 12-14 в поле зрения), микрогематурией.
При КГЛ наблюдаются и признаки поражения центральной и
вегетативной нервной систем, а также симптомы раздражения мозговых оболочек. Все больные жалуются на головную боль, у большинства отмечается головокружение, сонливость, адинамия, заторможенность. У 25-30% наблюдаются ригидность затылочных мыщц и положительный симптом Кернига. При тяжелом течении заболевания - потеря сознания, бред, галлюцинации, двигательное возбуждение, психоз. При КГЛ поражение ЦНС носит преимущественно сосудистый, а не воспалительный характер, о чем свидетельствует и отсутствие воспалительных изменений в ликворе, быстрое обратное развитие всех симптомов в периоде реконвалесценции. У наблюдаемых нами больных поражение нервной системы проявлялось головными болями, головокружением, нарушением сна. Менингеальных знаков не отмечено.
Период реконвалесценции.
Его длительность характеризуется нормализацией температуры тела, прекращением расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта, ЦНС, обратным развитием геморрагического синдрома. Этот период длительный, до 1,5-2 месяцев, часто с развитием астеновегетативного симптомокомплекса. Прогноз при ККГЛ всегда серьезный. Летальность составляет 8-12%, достигая в некоторых очагах 40%. При гемоконтактном пути заражения - до 60%.
Осложнения.
Геморрагическая бронхопневмония, отек легких, острая почечно-печеночная недостаточность, инфекционно-токсический шок, геморрагический шок, постгеморрагическая анемия.
Диагностика
Основывается на эпидемиологических предпосылках (пребывание в очаге инфекции, укус или контакт с клещами, сезонность - май-сентябрь, контакт с кровью больного КГЛ) и клинических данных (лихорадка, слабость, интоксикация, геморрагические проявления).
Лабораторные данные. В периферической крови отмечается выраженная лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия, нейтропения с резким сдвигом влево, значительная тромбоцитопения. В начальном периоде выявляется повышенное количество эритроцитов и гемоглобина, в геморрагический период развивается гипохромная анемия.
Специфическая лабораторная диагностика. Используют методы лабораторной диагностики направленные на выделение вируса КГЛ или обнаружение его антигенов или антител к нему. В настоящее время методами специфической лабораторной диагностики являются: ПЦР, НРИФ, ИФА. При серологических исследованиях диагностическим считается 4-х кратное нарастание титров суммарных (IgM и IgG) антител или обнаружение антител класса М (IgM).
Данные исследования выполняются в лабораториях Центра госсанэпиднадзора в Волгоградской области и Волгоградского Научно-исследовательского противочумного института.
Материалом для лабораторных исследований служат: для определения антител - сыворотка крови пациента; для выявления антигена вируса - сыворотка крови, а при летальных исходах - секционный материал (кусочки печени, селезенки, легких, почек, вещества головного мозга). Секционный материал доставляется "на холоде", в сумке-холодильнике с нарочным.
Сроки забора сыворотки для определения уровня антител:
– первая - при подозрении на КГЛ,
– вторая - на 10-е сутки болезни,
– третья - на 17-20 день болезни (при необходимости).
Как свидетельствуют литературные данные, при КГЛ антитела начинают выявляться с 7-10 дня болезни (этот тезис подтвержден и нашими наблюдениями при диагностике КГЛ у больных из Котельниковского района). Однако, в некоторых случаях может наблюдаться и гораздо более поздний антителогенез, что и определило рекомендуемые сроки обследования больных. В то же время при этом заболевании отмечается длительная виремия и антигенемия (до 7-10, иногда, 14 -дня болезни), что является показанием для обследования крови на антиген вируса КГЛ и на выделение вируса из крови в указанные сроки.
Лечение КГЛ.
В известном природном очаге ККГЛ, после регистрации первого случая заболевания, каждый лихорадящий больной должен рассматриваться как потенциальный больной КГЛ.
Больные с подозрением на КГЛ подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары, предпочтительно в отдельные палаты или боксы в возможно ранние сроки заболевания. Необходимо обеспечить максимально щадящую транспортировку. При необходимости устанавливается индивидуальный врачебный или медсестринский пост.
Важное значение, при оказании лечебной помощи больным КГЛ, имеет общий уход и соблюдение строго постельного режима до 2-3 дня периода реконвалесценции с последующим постепенным его расширением.